вбнк

Вакуумний вимикач ВБНК-35.

Вакуумний вимикач ВБНК-35.

Конструкція.

Вимикач являє собою комутаційний апарат, три полюси якого встановлені на загальній рамі і управляються встановленим всередині рами електромагнітним приводом. Перший полюс містить два послідовно сполучених дугогасильних модуля, а другий і третій полюса — по одному модулю. Кожен полюс містить: опорний ізолятор; екрани, для забезпечення необхідної електричної міцності між полюсами; ізоляційні тяги, що передають рух від приводу на рухомі контакти камер і кришку. На рамі розміщені також покажчик включеного і відключеного положення. Струмопровідні шини приєднуються до струмовідводів.

Варикозна хвороба: клінічні рекомендації та протокол лікування варикозного розширення вен.

Стандартизація медичних послуг по галузях – практика, давно прийнята європейськими державами, США і Росією. На Заході вузькоспеціалізовані лікарські спільноти законодавчо застосовують клінічні рекомендації (КР). У нашій країні нормативними документами є порядок і стандарти надання медичної допомоги. Крім них флебологи керуються національними або міжнародними клінічними рекомендаціями з діагностики та лікування варикозної хвороби.

Що таке клінічні рекомендації?

Клінічні рекомендації при варикозі об’єднують і узагальнюють досвід практикуючих флебологів. Російський документ грунтується, в тому числі на міжнародних клінічних рекомендаціях, використовуючи при цьому загальноприйнятий класифікатор СЕАР і застосовувану в Росії міжнародну класифікацію хвороб МКБ-10.

Значимість документа для лікаря – це можливість використовувати накопичений і стандартизований досвід у постановці діагнозу і лікуванні захворювання та одночасно застосовувати диференційований підхід до кожного пацієнта, так як КР не є обов’язковим нормативним документом у вітчизняних лікувальних закладах.

У 2014 році був розроблений і прийнятий ГОСТ, який визначає структуру подібних документів. Але він носить добровільний характер. Основні розділи КР відповідно до стандарту:

оціночні ознаки, за якими визначається модель пацієнта; алгоритм надання медичної допомоги; перелік основних і додаткових ліків; особливості медикаментозного лікування; рекомендації щодо реабілітації пацієнта певної моделі; дієта і обмеження; прогнози для кожної групи пацієнтів.

Ця структура є лише приблизною і зазвичай розширюється іншими пунктами в залежності від розділу медицини, до якого відноситься група описуваних захворювань.

Клінічні рекомендації вперше увійшли в російські нормативні документи в 2015 році. Затверджені Мінздравом показники, за якими оцінюється якість медичної допомоги, були сформовані саме на основі КР, розроблених медичними спільнотами вузьких фахівців.

Рекомендації для хворих з варикозом.

Російськими медиками створені КР для пацієнтів з хронічними захворюваннями вен (ХВЗ), що включають класифікацію з формулюванням діагнозу:

варикозну хворобу(СБ) – первинні зміни поверхневих вен; посттромботическую хвороба – патологію глибоких вен нижніх кінцівок в результаті їх закупорки тромбом; вроджені аномалії розвитку венозних судин; розширення підшкірних вен (телеангіектазії) і підшкірних вен (ретикулярный варикоз); флебопатию – порушення функцій системи вен нижніх кінцівок, коли у пацієнта з’являються суб’єктивні ознаки (біль, розпирання, тяжкість і набряклість).

Кожному з них присвоюється буквений код і оцінка в балах за ступенем тяжкості відповідно до Міжнародної класифікації СЕАР.

Якщо у Стандарті надання медичної допомоги при варикозному розширенні вен дається лише перелік необхідних діагностичних досліджень та лікувальних заходів, то в протоколі лікування в розділі, присвяченому діагностиці, докладно описано клінічні та інструментальні методи та їх інформативність. В окремі глави виділені методи лікування:

Компресійна терапія, що грає першорядну роль в лікуванні хронічних захворювань вен. В розділі описуються види і параметри компресії – еластичного бинтування, компресійного трикотажу (зокрема класи виробів), показання до його застосування. Окремо розглядається лікування пневматичною переривчастою компресією. Медикаментозна терапія, а саме показання до застосування препаратів різних фармакологічних груп, механізм їх дії і клінічна ефективність. Дається класифікація флеботропних препаратів і їх фармакологічна дія, аналізується безпека при прийомі всередину, а також можливість застосування під час вагітності. Прописані протипоказання і способи застосування. Склеротерапія-малоінвазивне втручання, що передбачає використання спеціальних речовин (склерозантів). Описані показання до застосування методу на різних стадіях ХЗВ, на магістральних і перфорантних венах, при наявності трофічних уражень. Хірургічне лікування – випадки, коли показане видалення і перев’язка уражених вен, а також внутрішньосудинна теплова облітерація (закупорка) вени з подальшим виведенням її з кровотоку. Описано особливості застосування інноваційних методик, операції і прогноз шунтування для відновлення кровотоку в глибоких венах, а також корекція клапанів.

Далі розглядаються варіанти і наслідки хронічного захворювання вен-тромбофлебіти, трофічні виразки, варикозне розширення вен таза у жінок, показання для направлення на МСЕК і рекомендації по реабілітації.

Клінічні рекомендації про реабілітацію пацієнтів з варикозним розширенням вен.

Прогноз у пацієнтів при варикозі ніг будується на підставі реабілітаційних можливостей того чи іншого класу ХЗВ. Клінічні рекомендації стосуються складання індивідуальної програми реабілітації, спрямованої на зменшення симптомів і поліпшення якості життя.

Пацієнту без групи інвалідності її становить лікуючий лікар. Програма також спрямована на профілактику подальшого розвитку хвороби. Її заходи передбачають:

корекцію способу життя; усунення факторів ризику, пов’язаних з професійною діяльністю; використання посильної динамічної навантаження; виконання рекомендацій лікаря по носінню лікувального компресійного трикотажу; застосування венотоников та інших топічних симптоматичних засобів; обов’язкове зменшення ваги у пацієнтів з ожирінням.

Варикозне розширення вен можна призупинити в самому початку, коли відсутні ознаки венозної недостатності. Доказова медицина, що лежить в основі клінічних рекомендацій по флебології, описує саме ті методики, які знайшли практичне підтвердження своєї ефективності і безпеки.

Клінічні рекомендації при варикозному розширенні вен для скачування (PDF, DOC)

Дорогі читачі, якщо Ви хочете самостійно ознайомитися з повним текстом клінічних рекомендацій, Ви можете завантажити їх нижче:

Російські клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічних захворювань вен. Варикозна хвороба вен тазу.

Варикозна хвороба вен тазу.

Варикозна хвороба вен таза – ВБВТ) — захворювання, що характеризується розширенням яєчникових вен і внутрішньотазових венозних сплетінь. Вульварный варикоз (ВВ) – розширення вен зовнішніх статевих органів. Хронічний тазовий біль (ХТБ) — нециклічний біль тривалістю більше 6 місяців, що локалізується в малому тазу, знижує якість життя пацієнта і вимагає медикаментозного або хірургічного лікування. Генетична схильність; Вагітність і пологи; Аорто-мезентеріальна компресія лівої ниркової вени; Синдром Мея-Тернера; Посттромботическая хвороба, хронічні оклюзії клубових вен нижньої порожнистої вени; Венозні дисплазії;

Анатомічна номенклатура.

Анатомічна термінологія Термінологія Міжнародного Союзу флебологів:

Глибокі вени Нижня порожниста вена Загальна здухвинна вена Внутрішня клубова вена Зовнішня клубова вена Тазові вени: гонадна, широкої зв’язки, інші.

Класифікація та формулювання діагнозу.

Разом з тим, найбільш поширеною класифікацією служить наступна:

за клінічними проявами: синдром тазового венозного повнокров’я; варикоз зовнішніх статевих органів (вульварний варикоз). за течією: больова форма; безбольова форма; латентна форма. за поширеністю ураження тазових вен: ізольоване розширення тазових венозних сплетінь; поєднане розширення гонадних вен і тазових венозних сплетінь; одностороннє або двостороннє розширення гонадних вен; розширення стовбура або приток внутрішніх клубових вен.

Діагностика варикозної хвороби вен таза.

Завданнями діагностичних дій при обстеженні хворих з підозрою на ВБВТ служать:

Відео — вбнк (Відео)

Встановлення факту наявності ВБВТ; Встановлення очевидного етіологічного чинника розвитку ВБВТ; Визначення стратегії лікування: необхідно використання хірургічних способів корекції захворювання або слід обмежитися консервативними методами; Визначення тактики лікування: яку лікувальну методику (або їх поєднання) потрібно застосувати; Об’єктивна оцінка ефективності лікувальних дій.

Методами діагностики варикозної хвороби вен таза, які дозволяють вирішити поставлені завдання є:

клінічне обстеження (огляд, пальпація, збір скарг, анамнезу); ультразвукове сканування вен тазу; сцинтиграфія тазових вен (емісійна комп’ютерна томографія); мультиспіральна комп’ютерна томографія вен тазу; селективна оварикография і тазова флебографія.

Клінічне обстеження.

У класичному варіанті ВБВТ проявляється тріадою симптомів – тазовий біль, вульварный варикоз, дисменорея. Часто захворювання супроводжується й іншими ознаками, їх різною комбінацією, які часто зустрічаються і при інших захворюваннях, але мають характерні для ВБВТ особливості. Скаргами (суб’єктивними ознаками), щодо специфічними для ВБВТ, слід вважати такі:

Хронічний тазовий біль (ХТБ) – найбільш яскравий симптом хвороби. Її особливостями служать посилення/виникнення болю при статичних (тривале сидіння, стояння) і фізичних навантаженнях, у другу (лютеїнову) фазу менструального циклу, на тлі застосування гормональних препаратів, що містять гестагени. Зменшення больового синдрому відбувається після відпочинку пацієнтки в горизонтальному положенні з піднятими ногами, після використання веноактивных препаратів. Біль носить постійний тупий ниючий характер, локалізується в клубових областях, частіше зліва, можлива її іррадіація в промежину, стегна. Для об’єктивної оцінки ХТБ доцільно візуально-аналогову школу болю. Тяжкість і дискомфорт в гіпогастральній ділянці при зазначених вище ортостатичних навантаженнях Диспареунія-болі, що виникають під час або після статевого акту. Особливістю даного симптому служить збереження болів від 30 хв до доби після статевого акту Дизуричні розлади проявляються частими позивами до сечовипускання. Синдром мезаортальной компресії лівої ниркової вени супроводжується мікро — і макрогематурією. Дисменорея – порушення ритму і тривалості менструацій. Характерно наявність тривалих, рясних і нерегулярних маткових кровотеч Безпліддя, зумовлене, ймовірно, інволюцією матки і ячиников на тлі тривало існуючого венозного повнокров’я тазових органів Психоемоційні порушення (нестійкий настрій, дратівливість, безсоння, маскована депресія).

Об’єктивними ознаками варикозної хвороби вен таза служать:

Вульварний варикоз болючість при пальпації гіпогастральної області, лівої чи правої клубових областей.

Інструментальне обстеження.

Ультразвукове сканування тазових вен необхідно всім хворим з підозрою на наявність ВБВТ. Дослідження слід виконувати в 2 модифікаціях: трансабдомінально (досліджують нижню порожнисту, ниркові та клубові вени, нирковий сегмент лівої гонадної вени) і трансвагінально (досліджують вени матки, параметрія, яєчниковий сегмент гонадних вен). Метод використовують в якості скринінг-діагностики, його метою є факт підтвердження або виключення існування варикозної трансформації гонадных вен і тазових венозних сплетень.

Ультрасонографічними ознаками захворювання служать розширення гонадних вен (більше 5 мм) з наявністю патологічного рефлюксу крові по ним, варикозне розширення вен гроновидного, маточного сплетінь, вен параметрия (діаметр більше 4 мм), виявлення ретроградного кровотоку по цих судинах. Мезаортальна компресія лівої ниркової вени при ультразвуковому дослідженні проявляється зменшенням діаметра судини в рено-кавальному соустье і престенотическим розширенням лівої ниркової вени.

У протоколі ультразвукового дослідження тазових вен при ВБВТ або її рецидиві слід вказати:

Прохідність і діаметр гонадних вен прохідність і діаметр вен тазових сплетінь (гроноподібного, параметрия, аркуатного) прохідність і діаметри нижньої порожнистої, ниркових і клубових вен.

Можливості ультразвукового ангіосканування. Дослідження є надійним способом виявлення варикозної трансформації гонадних вен і внутрішньотазових венозних сплетінь, реєстрації патологічного рефлюксу крові по цих судинах, оцінки стану лівої ниркової вени.

Мультиспіральна комп’ютерна томографія тазових вен показана пацієнткам з верифікованим ультразвуковими і радіонуклідними методами діагнозом ВБВТ, хворим з рецидивом тазових болів після хірургічного втручання на гонадних венах. Рентгентомографічними ознаками ВБВТ є контрастування розширених гонадних вен і тазових венозних сплетінь в сагітальній, фронтальній і аксіальній проекціях.

Можливості мультиспіральної комп’ютерної томографії. Метод дозволяє з високою точністю визначити анатомо-топографічні особливості тазових вен, діаметр гонадных вен і тазових венозних сплетень, кількість приток яєчникових вен і точне їх розташування, виявити супутню патологію органів малого тазу, нирок. Перевагами методу в порівнянні з оварикографией служать одномоментна оцінка стану артерій і вен таза, ниркових і мезентеріальних судин, короткочасність дослідження (не більше 5 хвилин), менша інвазивність і променеве навантаження на пацієнта і лікаря, можливість виконання дослідження в амбулаторних умовах.

Селективна оварикография і тазова флебографія. Метод слід використовувати у хворих, яким планується хірургічне втручання на гонадных венах, а також пацієнткам з рецидивом ХТБ в післяопераційному періоді. Це дослідження не може бути замінено ніяким іншим в разі підозри/виявлення мезаортальной компресії лівої ниркової вени, тому що тільки в ході оварикографии можливе визначення градієнта тиску між нижньою порожнистою веною і лівою нирковою веною, перевищення якого більше 5 мм.рт.ст. служить показанням до реконструктивної операції на нирковій вені або виконання шунтуючого втручання.

Флебографічними ознаками ВБВТ служать:

розширення гонадних вен більше 5 мм рефлюкс контрастної речовини в ліву і / або праву яєчникову вену з контрастуванням гроновидного і маточного венозних сплетінь депонування контрасту в венах параметрія і матки і його перетік на протилежну сторону.

Сцинтиграфію тазових вен (емісійну комп’ютерну томографію) слід використовувати у хворих з підтвердженим ультразвуковим дослідженням діагнозом ВБВТ. Основною метою використання сцинтиграфії тазових вен є визначення ступеня тазового венозного повнокров’я (ТВП), що розраховується за допомогою комп’ютерної програми. Динаміку коефіцієнта ТВП можна використовувати для об’єктивної оцінки ефективності хірургічного або консервативного лікування ВБВТ.

Лікування варикозної хвороби вен таза.

Компресійна терапія.

Завданнями компресійного лікування при ВБВТ служать зменшення явищ застою крові в органах малого таза, прискорення венозного відтоку з них. Це може бути досягнуто шляхом використання пацієнтками лікувального компресійного трикотажу, областю впливу якого служить гіпогастральна область передньої черевної стінки. Шляхом збільшення інтраабдомінального тиску відбувається прискорення кровотоку по тазових венах, що, в свою чергу, сприяє зменшенню тазового венозного повнокров’я. Таким вимогам задовольняють компресійні колготи з компресією в нижній частині живота і компресійні шорти 2 класу компресії.

Флебосклерозирующее лікування.

Склерооблітерація вульварних і промежинних вен. Методики проведення склеротерапії варикозних вен зовнішніх статевих органів, рекомендовані склерозанти, показання та протипоказання до використання методу, ускладнення даного способу лікування аналогічні таким при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок (див. відповідний розділ цих рекомендацій). Склерооблітерація гонадних вен. Для проведення лікувальної маніпуляції необхідна операційна, оснащена ангіографічною установкою, набір інструментів для катетеризації гонадних вен. Використовувати потрібно рідкі або пінні форми склерозантів у високих концентраціях (наприклад — натрію тетрадецилсульфат 3%, полидоканол 3%). Склерозант слід вводити в дистальні відділи гонадних вен до повного заповнення гроновидного сплетення і вен параметрія.

Хірургічне лікування варикозної хвороби вен таз.

Оперативне лікування показане хворим з клінічними ознаками ВБВТ, розширенням гонадных вен і внутритазовых венозних сплетень і рефлюксом крові по ним за даними інструментальних методів дослідження, при наявності варикозу зовнішніх статевих органів, синдромі Мея-Тернера і мезаортальной компресії лівої ниркової вени (рено-кавальный градієнт >5 мм. рт.ст).

Операції при ВБВТ можна розділити на 3 типи:

втручання на підшкірних венах промежини і нижніх кінцівок; втручання на гонадных венах; операції на лівій нирковій і лівої загальної клубової вени;

Видалення вен вульви і промежини. Оптимальним способом флебектомії в промежині служить виконання операції невеликих розрізів, що запобігає виникненню обширних гематом в цій області. Хірургічні втручання на гонадних венах. Основною метою операції служить припинення ретроградного кровотоку по яєчникових венах. Цього досягають за допомогою резекції ділянки вени або її оклюзії за допомогою спеціальних емболізуючих спіралей Джіантурко.

Позабрюшинну резекцію гонадних вен слід виконувати, використовуючи позабрюшинний доступ Пирогова в лівій або правій клубових областях. Мобілізація вени повинна становити не менше 10 см, в ході виділення гонадної вени потрібно лігувати всі виявляються притоки і сателітні вени.

Чрезбрюшинная ендоскопічсекая резекція гонадних вен. Для проведення даної операції необхідно 3 або 4 доступу-порту, через які в черевну порожнину після накладення пневмоперитонеума вводять відеокамеру і маніпулятори. Виділяють гонадні вени, накладають кліпи на дистальний і проксимальний відрізки судини і резецируют посудину. Протяжність резецированного ділянки вени повинна бути не менше 10 см.

Ендоваскулярну емболізацію яєчникових вен проводять під місцевою анестезією шляхом пункції загальної стегнової або внутрішньої яремної вени. Потім по катетеру-провіднику в гонадні вени доставляють спіралі Джіантурко, які розкриваючись в посудині, розтягують його, припиняючи тим самим потік крові по вені.

Операції на лівій нирковій вені виконують в разі виявлення здавлення цієї судини між аортою і верхньою брижової артерією. Показанням до втручання служить градієнт тиску між нижньою порожнистою і лівою нирковою венами, що перевищує 8-10 мм. рт.ст. В цьому випадку виконують транспозицію лівої ниркової вени. Суть операції полягає в створенні нового рено-кавального соустя нижче наявного, що дозволяє ліквідувати аорто-мезентеріальну компресію судини. Одночасно виконують резекцію лівої гонадної вени.

Ендоваскулярне стентування лівої ниркової вени. Є повідомлення про успішні випадки ендовазального стентування лівої ниркової вени. Дана методика служить адекватною альтернативою відкритої і лапароскопічної транспозиції лівої ниркової вени.

Гонадо-клубові венозні анастомози. Операція спрямована на купірування лівосторонньої рено-флебогипертензии, ліквідації явищ тазового венозного повнокров’я при помірно вираженій лівосторонньої венозної ниркової гіпертензії градієнт тиску не перевищує 5 мм. рт.ст.).

Фармакотерапія варикозної хвороби вен тазу.

Медикаментозне лікування показано хворим ВБВТ з ізольованим ураженням внутрішньотазових венозних сплетінь з клінічно маніфестувати хворобою, пацієнткам з латентною формою захворювання незалежно від поширеності варикозного розширення вен таза, а також в якості передопераційної підготовки і при відмові хворий від оперативного лікування.

З огляду на єдиний субстрат захворювання при варикозної хвороби вен нижніх кінцівок і варикозної хвороби вен таза, флеботропні препарати, використовувані в лікуванні ВБВТ аналогічні таким при варикозної хвороби нижніх кінцівок. Їх докладний опис представлено у відповідному розділі цих рекомендацій.

Гормональна терапія з використанням прогестинів та агоністів гонадотропін-релізінг гормону, досить широко використовується за кордоном, показала свою неспроможність у зв’язку з короткочасним лікувальним ефектом, необхідністю тривалого прийому препаратів, високим ризиком венозних тромбоемболічних ускладнень.

Ускладнення варикозної хвороби вен таза.

Тромбоз маткових і гонадних вен. Це ускладнення частіше виникає у період вагітності або через кілька діб після пологів, а також може розвинутися поза будь-яких додаткових умов, на тлі вираженого застою крові в тазових венах.

виражений больовий синдром в гіпогастральній ділянці; гіпертермія (до 38-39 °С), нездужання, озноб.

Прогресування тромбозу може призвести до розвитку інтерна-типу тромбозу, який при його флотуючому характері ускладнюється тромбоемболією легеневих артерій. Крім того, тромботичний процес в гонадних венах здатний поширюватися на нижню порожнисту і ліву ниркову вени, створюючи реальну загрозу емболічної оклюзії легеневого артеріального русла.

Інструментальна діагностика. Трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове ангіосканування тазових вен служить оптимальним методом діагностики тромбозу маткових і гонадних вен. З його допомогою можливо констатувати факт тромботичного ураження вен таза, його поширеність, характер тромбу (оклюзивний, пристінковий, флотуючий). Рентгеноконстрастная флебографія (кавографія) показано лише у випадках поширення тромботичного процесу на клубові або нижню порожнисту вени і флотирующем характер тромбу.

Консервативне лікування . Хворим після ультрасонографічного підтвердження діагнозу показана антикоагулятная терапія в лікувальній дозі по загальноприйнятим принципам з подальшим призначенням непрямих антикоагулянтів в амбулаторних умовах не менше ніж на 3 місяці. У ряді випадків, при наявності гектической температури необхідна антимікробна терапія.

Хірургічне лікування. Поширення тромботичного процесу з гонадних вен на нижню порожнисту вену з формуванням флотуючого тромбу служить показанням до виконання хірургічного втручання. Оптимальним оперативним методом в таких випадках служить ендоваскулярна катетерна тромбектомія з нижньої порожнистої вени. При відсутності технічних умов для виконання ендовазального втручання доцільно виконати пряму тромбектомію їх нижньої порожнистої вени. У післяопераційному періоді необхідне проведення антикоагулянтної терапії.

Російські клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічних захворювань вен.

Варикозна хвороба вен таза у жінок.

Варикозна хвороба вен таза у жінок – ВБВТ) — захворювання, що характеризується розширенням яєчникових вен і внутрішньотазових венозних сплетінь.

Вульварный варикоз (ВВ) – розширення вен зовнішніх статевих органів.

Промежинна варикоз (ПВ) – розширення вен промежини поза зовнішніх статевих органів.

Хронічний тазовий біль (ХТБ) — нециклічний біль тривалістю більше 6 місяців, що локалізується в малому тазу, знижує якість життя пацієнта і вимагає медикаментозного або хірургічного лікування.

Генетична схильність; Вагітність і пологи; Аорто-мезентеріальна компресія лівої ниркової вени; Синдром Мея-Тернера; Посттромботическая хвороба, хронічні оклюзії клубових вен нижньої порожнистої вени; Венозні дисплазії Класифікація та формулювання діагнозу.

Відповідно до класифікації СЕАР розширення тазових вен рубрифікують як Ad, Pr10. Разом з тим, найбільш поширеною класифікацією служить наступна:

по клінічним проявам.

синдром тазового венозного повнокров’я; варикоз зовнішніх статевих органів (вульварний і промежинний варикоз).

за поширеністю ураження тазових вен.

ізольоване розширення тазових венозних сплетінь; поєднане розширення гонадних вен і тазових венозних сплетінь; одностороннє або двостороннє розширення гонадних вен; розширення стовбура або приток внутрішніх клубових вен.

Приклад формулювання діагнозу. Пацієнтка звернулася до флеболога 7.04.2012 р. Пред’являє скарги на наявність хронічних тазових болів протягом останніх 5 років, що посилюються після тривалих статичних навантажень, болю при статевому акті і після нього. Виконано ультразвукове ангіосканування і мультиспіральна комп’ютерна томографія тазових вен: нижня порожниста, ниркові, клубові вени – без патології, розширення і клапанна недостатність лівого гонадної вени, вен лівого гроздьевидного сплетення і лівої широкої зв’язки матки. Формулювання діагнозу:

Базовий варіант. Варикозна хвороба вен тазу. Синдром тазового венозного повнокров’я. 7.04.2012.

Повний варіант. Варикозна хвороба вен тазу. Синдром тазового венозного повнокров’я, больова форма. Розширення лівої гонадної вени. Аd, Pr10; 7.04.2012; LIII. Коментар. Питання класифікації ВБВТ до теперішнього часу до кінця не вирішені, що обумовлено особливостями розташування варикозно изменных вен, клінічною картиною захворювання. Крім того, наявність таких очевидних морфологічних причин ВБВТ як синдроми «лускунчика» і Мея-Тернера також повинні знайти відображення в діагнозі.

У зв’язку з цим при формулюванні діагнозу, написанні монографій і наукових статей, дисертаційних робіт доцільно використовувати класифікацію СЕАР, доповнюючи її класифікації наведеної у цих рекомендаціях.

У документах, які мають важливе юридичне або фінансове значення, що використовуються при вирішенні соціальних, судових завдань або для пред’явлення в страхові компанії, при формулюванні діагнозу слід використовувати в першу чергу кодування за МКБ. Опис клінічного статусу пацієнта згідно з наведеними вище класифікаціями може бути дано одночасно в якості деталізації діагнозу.

Завданнями діагностичних дій при обстеженні хворих з підозрою на ВБВТ служать:

Встановлення факту наявності ВБВТ; Встановлення очевидного етіологічного чинника розвитку ВБВТ; Визначення стратегії лікування: необхідно використання хірургічних способів корекції захворювання або слід обмежитися консервативними методами; Визначення тактики лікування: яку лікувальну методику (або їх поєднання) потрібно застосувати; Об’єктивна оцінка ефективності лікувальних дій.

Методами діагностики варикозної хвороби вен таза, які дозволяють вирішити поставлені завдання є:

— клінічне обстеження (огляд, пальпація, збір скарг, анамнезу);

— ультразвукове сканування вен таза;

— сцинтиграфія тазових вен (емісійна комп’ютерна томографія);

— мультиспіральна комп’ютерна томографія та / або магніторезонансна томографія вен таза;

— селективна оварикография і тазова флебографія.

У класичному варіанті ВБВТ проявляється тріадою симптомів – тазовий біль, вульварный варикоз, дисменорея. Часто захворювання супроводжується й іншими ознаками, їх різною комбінацією, які часто зустрічаються і при інших захворюваннях, але мають характерні для ВБВТ особливості.

Скаргами (суб’єктивними ознаками), щодо специфічними для ВБВТ, слід вважати такі:

Хронічний тазовий біль (ХТБ) – найбільш яскравий симптом хвороби. Її особливостями служать посилення/виникнення болю при статичних (тривале сидіння, стояння) і фізичних навантаженнях, у другу (лютеїнову) фазу менструального циклу, на тлі застосування гормональних препаратів, що містять гестагени. Зменшення больового синдрому відбувається після відпочинку пацієнтки в горизонтальному положенні з піднятими ногами, після використання веноактивных препаратів. Біль носить постійний тупий ниючий характер, локалізується в клубових областях, частіше зліва, можлива її іррадіація в промежину, стегна. Для об’єктивної оцінки ХТБ доцільно візуально-аналогову школу болю Тяжкість і дискомфорт в гіпогастральній області при зазначених вище ортостатичних навантажень Диспареуния – болю, що виникають під час або після статевого акту. Особливістю даного симптому служить збереження болів від 30 хв до доби після статевого акту Дизурія проявляється частими позивами до сечовипускання. Гематурія при синдромі мезаортальної компресії лівої ниркової вени. Дисменорея – порушення ритму і тривалості менструацій. Характерно наявність тривалих, рясних і нерегулярних маткових кровотеч Безпліддя, зумовлене, ймовірно, інволюцією матки і ячиников на тлі тривало існуючого венозного повнокров’я тазових органів Психоемоційні порушення (нестійкий настрій, дратівливість, безсоння, маскована депресія).

Коментар. Подані скарги часто зустрічають при різних захворюваннях гінекологічної, урологічної, неврологічної і психоемоційної сфери. Разом з тим, вище представлені деякі особливості цих симптомів при ВБВТ. Кореляції між вираженістю скарг і тяжкістю захворювання чітко не простежується, у зв’язку з чим необхідно проведення великих епідеміологічних досліджень, спрямованих на визначення специфічності зазначених ознак.

Крім того, слід пам’ятати про існування латентної форми ВБВТ, коли є значне розширення гонадних вен і тазових венозних сплетінь, підтверджене результатами ультразвукового дослідження або комп’ютерної томографії, а клінічні прояви захворювання відсутні.

Об’єктивними ознаками варикозної хвороби вен таза служать:

Вульварний варикоз болючість при пальпації гіпогастральної області, лівої чи правої клубових областей.

Коментар. Наявність у пацієнток розширення поверхневих вен сідниць, лобкової зони, пахових областей певною мірою може вказувати на патологію тазових вен. Разом з тим, частота виявлення варикозних вен даних локалізацій досить рідкісна і, найчастіше, обумовлена клапанною недостатністю пригирлових приток великої підшкірної вени. Проте, виявлення варикозно змінених вен сідничної, пахової або лобкової областей служить показанням до проведення ультразвукового дослідження вен таза.

Ультразвукове сканування тазових вен необхідно всім хворим з підозрою на наявність ВБВТ. Дослідження слід виконувати в положенні лежачи в 2-х модифікаціях: трансабдомінально (досліджують нижню порожнисту, ниркові і клубові вени, нирковий сегмент лівої гонадної вени) та трансвагінально (досліджують вени матки, параметрію, яєчниковий сегмент гонадных вен) з проведенням проби Вальсальви. Метод використовують в якості скринінг-діагностики, його метою є факт підтвердження або виключення існування варикозної трансформації гонадных вен і тазових венозних сплетень.

Ультрасонографічними ознаками захворювання служать розширення гонадних вен (більше 5 мм) з наявністю патологічного рефлюксу крові по ним, варикозне розширення вен гроновидного, маточного сплетінь, вен параметрия (діаметр більше 3 – 4 мм), виявлення ретроградного кровотоку по цих судинах. Мезаортальна компресія лівої ниркової вени при ультразвуковому дослідженні проявляється зменшенням діаметра судини в рено-кавальному соустье і престенотическим розширенням лівої ниркової вени.

У протоколі ультразвукового дослідження тазових вен при ВБВТ або її рецидиві слід вказати:

Прохідність і діаметр гонадних вен прохідність і діаметр вен тазових сплетінь (гроноподібного, параметрия, аркуатного) прохідність і діаметри нижньої порожнистої, ниркових і клубових вен.

Можливості ультразвукового ангіосканування. Дослідження є надійним способом виявлення варикозної трансформації гонадних вен і внутрішньотазових венозних сплетінь, реєстрації патологічного рефлюксу крові по цих судинах, оцінки стану лівої ниркової вени.

Коментар. Недоцільним є проведення дослідження у вагітних жінок через неможливість достовірної оцінки стану яєчникових вен і проведення адекватного лікування. Виконання ультрасонографії вен при вагітності показано в разі розвитку тромбофлебіту варикозних вен промежини, лобкової області, тромбозу гонадних вен для підтвердження діагнозу і визначення поширеності тромботичного процесу. Мультиспіральна комп’ютерна томографія тазових вен показана пацієнткам з верифікованим ультразвуковими і радіонуклідними методами діагнозом ВБВТ, хворим з рецидивом тазових болів після хірургічного втручання на гонадних венах. Рентгентомографічними ознаками ВБВТ є контрастування розширених гонадних вен і тазових венозних сплетінь в сагітальній, фронтальній і аксіальній проекціях.

Можливості мультиспіральної комп’ютерної томографії. Метод дозволяє з високою точністю визначити анатомо-топографічні особливості тазових вен, стан лівої почечнй вени, діаметр гонадных вен і тазових венозних сплетень, кількість приток яєчникових вен і точне їх розташування, виявити супутню патологію органів малого тазу, нирок. Перевагами методу в порівнянні з оварикографией служать одномоментна оцінка стану артерій і вен таза, ниркових і мезентеріальних судин, короткочасність дослідження (не більше 5 хвилин), менша інвазивність і променеве навантаження на пацієнта і лікаря, можливість виконання дослідження в амбулаторних умовах.

Селективна оварикография і тазова флебографія. Метод слід використовувати у хворих, яким планується хірургічне втручання на гонадных венах, а також пацієнткам з рецидивом ХТБ в післяопераційному періоді. Це дослідження не може бути замінено ніяким іншим в разі підозри/виявлення мезаортальной компресії лівої ниркової вени, тому що тільки в ході оварикографии можливе визначення градієнта тиску між нижньою порожнистою веною і лівою нирковою веною, перевищення якого більше 5 мм.рт.ст. служить показанням критерієм гемодинамічно значущості стенозатлевої ниркової вени.

Флебографічними ознаками ВБВТ служать:

розширення гонадних вен більше 5 мм рефлюкс контрастної речовини в ліву і / або праву яєчникову вену з контрастуванням гроновидного і маточного венозних сплетінь депонування контрасту в венах параметрія і матки і його перетік на протилежну сторону.

Коментар. Краще використовувати мультспіральную комп’ютерну томографію на увазі її меншою інвазивності і достатньою для вибору методу хірургічного лікування інформативністю. З іншого боку, можливий варіант виконання оварикографии без МСКТ. Виконання флебографического дослідження після комп’ютерної томографії показано лише в разі виявлення стенозу лівої ниркової вени з метою вимірювання градієнта тиску в лівій нирковій вені, що необхідно для визначення показань до втручання на нирковій вені або виконання гонадо-клубового шунтування. Сцинтиграфію тазових вен (емісійну комп’ютерну томографію) слід використовувати у хворих з підтвердженим ультразвуковим дослідженням діагнозом ВБВТ. Основною метою використання сцинтиграфії тазових вен є визначення ступеня тазового венозного повнокров’я (ТВП), що розраховується за допомогою комп’ютерної програми. Динаміку коефіцієнта ТВП можна використовувати для об’єктивної оцінки ефективності хірургічного або консервативного лікування ВБВТ.

Досліджень, присвячених вивченню компресійної терапії при ВБВТ до теперішнього часу в Росії і за кордоном не проводили. Судити про необхідність призначення даного виду лікування в даний час не представляється можливим. У перспективі існує нагальна необхідність проведення серйозного вивчення цього питання. Рекомендації про призначення хворим стандартних компресійних панчіх і колгот також є дискутабельними і потребують додаткових досліджень.

Склерооблітерація вульварних і промежинних вен. Методики проведення склеротерапії варикозних вен зовнішніх статевих органів, рекомендовані склерозанти, показання та протипоказання до використання методу, ускладнення даного способу лікування аналогічні таким при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок (див. відповідний розділ цих рекомендацій).

Склерооблітерація гонадних вен. Для проведення лікувальної маніпуляції необхідна операційна, оснащена ангіографічною установкою, набір інструментів для катетеризації гонадних вен. Використовувати потрібно рідкі або пінні форми склерозантів у високих концентраціях. Склерозант слід вводити в дистальні відділи гонадних вен до повного заповнення гроновидного сплетення і вен параметрія.

Коментар. Катетерную склероблитерацию гонадных вен необхідно проводити в спеціалізованому стаціонарі, спільно з рентген-ангиохирургом. Після проведення лікувальної маніпуляції необхідний регулярний, не рідше 1 разу на добу, ультразвуковий моніторинг стану тазових вен (гонадних, внутрішньої і загальної клубових вен, венозних сплетінь матки і яєчників).

Оперативне лікування показане хворим з клінічними ознаками ВБВТ, розширенням гонадных вен і внутритазовых венозних сплетень і рефлюксом крові по ним за даними інструментальних методів дослідження, при наявності варикозу зовнішніх статевих органів, синдромі Мея-Тернера і мезаортальной компресії лівої ниркової вени (рено-кавальный градієнт > 5 мм. рт.ст).

Операції при ВБВТ можна розділити на 3 типи:

втручання на підшкірних венах промежини і нижніх кінцівок; втручання на гонадных венах; операції на лівій нирковій і лівої загальної клубової вени;

Видалення вен вульви і промежини . Оптимальним способом флебектомії в промежині служить виконання операції з невеликих розрізів з перев’язкою живлять вен, що запобігає виникненню обширних гематом в цій області.

Хірургічні втручання на гонадних венах. Основною метою операції служить припинення ретроградного кровотоку по яєчникових венах. Цього досягають за допомогою резекції ділянки вени або її оклюзії за допомогою спеціальних емболізуючих спіралей Джіантурко.

Позабрюшинну резекцію гонадних вен слід виконувати, використовуючи позабрюшинний доступ Пирогова в лівій або правій клубових областях. Мобілізація вени повинна становити не менше 10 см, в ході виділення гонадної вени потрібно лігувати всі виявляються притоки і сателітні вени.

Чрезбрюшинная ендоскопічна резекція гонадних вен. Для проведення даної операції необхідно 3 або 4 доступу-порту, через які в черевну порожнину після накладення пневмоперитонеума вводять відеокамеру і маніпулятори. Виділяють гонадні вени, накладають кліпи на дистальний і проксимальний відрізки судини і резецируют посудину. Протяжність резецированного ділянки вени повинна бути не менше 10 см.

Коментар. Перспективним напрямком служить застосування внебрюшінние резекції гонадных вен ендоскопічним способом з поперекового доступу з використанням балонного розширювача. Ця методика виключає інтраабдомінальні ускладнення чрезбрюшінного доступу. Ендоваскулярну емболізацію яєчникових вен проводять під місцевою анестезією шляхом пункції загальної стегнової або внутрішньої яремної вени. Потім по катетеру-провіднику в гонадні вени доставляють спіралі Джіантурко, які розкриваючись в посудині, розтягують його, припиняючи тим самим потік крові по вені.

Коментар. Дана лікувальна методика, незважаючи на суперечливі дані про її ефективність у купіруванні симптомів ВБВТ (від 43 до 95%), має значні переваги перед відкритим і ендоскопічним методами через свою малу інвазивності, можливості амбулаторного виконання. Разом з тим, клінічна практика показує, що при плануванні даного виду хірургічного лікування ВБВТ, пацієнтки повинні бути піддані ретельному відбору з урахуванням конституційних особливостей, типу будови гонадних вен, наявності або відсутності патології органів малого таза. Операції на лівій нирковій вені виконують в разі виявлення здавлення цієї судини між аортою і верхньою брижової артерією. Показанням до втручання служить градієнт тиску між нижньою порожнистою і лівою нирковою венами, що перевищує 8-10 мм. рт.ст. В цьому випадку виконують транспозицію лівої ниркової вени . Суть операції полягає в створенні нового рено-кавального соустя нижче наявного, що дозволяє ліквідувати аорто-мезентеріальну компресію судини. Одночасно виконують резекцію лівої гонадної вени. Ендоваскулярне стентування лівої ниркової вени. Є повідомлення про успішні випадки ендовазального стентування лівої ниркової вени. Дана методика служить адекватною альтернативою відкритої і лапароскопічної транспозиції лівої ниркової вени.

Коментар. З огляду на травматичність операції вдаватися до даного втручання слід лише у випадках значних порушеннях функції лівої нирки лівосторонньої венозної ниркової гіпертензії (градієнт тиску не менше 8-10 мм.рт.ст.). Питання про втручання на лівій нирковій вені вирішувати колегіально з урологом і нефрологом. Гонадо-клубові венозні анастомози. Операція спрямована на купірування лівосторонньої рено-флебогипертензии, ліквідації явищ тазового венозного повнокров’я при помірно вираженій лівосторонньої венозної ниркової гіпертензії градієнт тиску не перевищує 5 – 8 мм. рт.ст.).

Медикаментозне лікування показано хворим ВБВТ з ізольованим ураженням внутрішньотазових венозних сплетінь з клінічно маніфестувати хворобою, пацієнткам з латентною формою захворювання незалежно від поширеності варикозного розширення вен таза, а також в якості передопераційної підготовки і при відмові хворий від оперативного лікування.

З огляду на єдиний субстрат захворювання при варикозної хвороби вен нижніх кінцівок і варикозної хвороби вен таза, флеботропні препарати, використовувані в лікуванні ВБВТ аналогічні таким при варикозної хвороби нижніх кінцівок. Їх докладний опис представлено у відповідному розділі цих рекомендацій.

Коментар. Для швидкого купірування больового синдрому використовують різні нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, вольтарен, моваліс та ін). Це дозволяє в ряді випадків значно зменшити больові відчуття на короткий час. Для патогенетичної терапії необхідне застосування сучасних венактивних препаратів.

Тромбоз маткових і гонадних вен. Це ускладнення частіше виникає у період вагітності або через кілька діб після пологів, а також може розвинутися поза будь-яких додаткових умов, на тлі вираженого застою крові в тазових венах.

виражений больовий синдром в гіпогастральній ділянці; гіпертермія (до 38-39 °С), нездужання, озноб.

Прогресування тромбозу може призвести до розвитку тромбозу внутрішньої клубової вени, який при його флотуючому характері ускладнюється тромбоемболією легеневих артерій. Крім того, тромботичний процес в гонадних венах здатний поширюватися на нижню порожнисту і ліву ниркову вени, створюючи реальну загрозу емболічної оклюзії легеневого артеріального русла.

Інструментальна діагностика. Трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове ангіосканування тазових вен служить оптимальним методом діагностики тромбозу маткових і гонадних вен. З його допомогою можливо констатувати факт тромботичного ураження вен таза, його поширеність, характер тромбу (оклюзивний, пристінковий, флотуючий). Рентгеноконтрастна флебографія (кавографія) показана тільки у випадках поширення тромботичного процесу на клубові або нижню порожнисту вени і флотирующем характері тромбу.

Консервативне лікування. Хворим після ультрасонографічного підтвердження діагнозу показана антикоагулятная терапія в лікувальній дозі по загальноприйнятим принципам з подальшим призначенням непрямих антикоагулянтів в амбулаторних умовах не менше ніж на 3 місяці. У ряді випадків, при наявності гектической температури необхідна антимікробна терапія.

Хірургічне лікування. Поширення тромботичного процесу з гонадних вен на нижню порожнисту вену з формуванням флотуючого тромбу служить показанням до виконання хірургічного втручання. Оптимальним оперативним методом в таких випадках служить ендоваскулярна катетерна тромбектомія з нижньої порожнистої вени. При відсутності технічних умов для виконання ендовазального втручання доцільно виконати пряму тромбектомію їх нижньої порожнистої вени. У післяопераційному періоді необхідне проведення антикоагулянтної терапії.

Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Загальні питання діагностики та лікування.

Для цитування: Черкашин М. А., Андріяшкін А. В. варикозна хвороба нижніх кінцівок. Загальні питання діагностики та лікування / / РМЗ. 2008. №14. С. 968.

Варикозна хвороба нижніх кінцівок являє собою одну з найважливіших проблем сучасної охорони здоров’я. Захворювання характеризується високою поширеністю. Так, у США та країнах Західної Європи близько 25% населення страждає різними формами варикозної хвороби [1]. У нашій країні, за найбільш приблизними оцінками, вона має місце у 30 млн. чоловік. Варикозна хвороба хронічна венозна недостатність являють собою важливу соціально–економічну проблему, так як в останні роки відзначається тенденція до зростання захворюваності у осіб працездатного віку, зростання числа ускладнених форм і, як наслідок, – до формування стійкої непрацездатності.

Визначення Що ж таке «варикозна хвороба нижніх кінцівок»? Довгі роки паралельно існував ряд синонімів для даної нозологічної одиниці, і до цих пір і в ежедневой лікувальній роботі, і в медичній літературі, і в різних довідниках ми можемо зустріти терміни «варикозне розширення вен нижніх кінцівок», «варикоз нижніх кінцівок», деякі фахівці охорони здоров’я не зовсім грамотно використовують навіть термін «хронічний тромбофлебіт» і т. д. На сьогоднішній день загальноприйнятими і абсолютно рівнозначними є два терміни: варикозна хвороба нижніх кінцівок (ВБНК) і варикозна хвороба вен нижніх кінцівок (ВБВНК). Вже виходячи з визначення, досить виразно видно, що провідним клінічним проявом є варикозний синдром (наявність звивистих і розширених підшкірних вен). Однак не слід забувати, що варикозний синдром може супроводжувати і інших хронічних захворювань системи нижньої порожнистої вени (посттромбофлебітична хвороба, ангіодисплазії). Про питання диференціальної діагностики більш докладно буде сказано нижче. Орієнтуючись на сучасні тенденції у світовій охороні здоров’я, на новітні уявлення про етіологію та патогенез, групою провідних вітчизняних флебологів було розроблено ємне визначення. «Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок – поліетіологічне захворювання, в генезі якого мають значення спадковість, ожиріння, порушення гормонального статусу, особливості способу життя, а також вагітність. Захворювання проявляється варикозною трансформацією підшкірних вен з розвитком синдрому хронічної венозної недостатності (ХВН)» [1,3]. Таким чином, варикозний синдром при ВБНК є, якщо можна так висловитися, первинним, тобто причина його формування криється не в дії яких–небудь зовнішніх факторів (травма, різке порушення венозного відтоку внаслідок тромбозу, аномалії розвитку тощо), а в самій судинній стінці і гемодинамічних змін. Класифікація На Нараді експертів, яке відбулося в червні 2000 року в Москві, були прийняті «Стандарти діагностики та лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок». Виходячи з цих стандартів в нашій країні на сьогоднішній день діє наступна класифікація, що має яскраво виражену тактичну спрямованість [1]. Форми варикозної хвороби: 1) внутрішньошкірної і сегментарний варикоз без патологічного вено–венозного скиду; 2) сегментарний варикоз з рефлюксом з поверхневим та/або перфорантным венах; 3) поширений варикоз з рефлюксом з поверхневим і перфорантным венах; 4) варикозне розширення за наявності рефлюксу по глибоких венах. Класифікація хронічної венозної недостатності [Савельєв В. С., 2001]: Ступінь Симптоми 0 Відсутні I Синдром важких ніг», транзиторний набряк II Стійкий набряк, гіпер–гіпопігментація, липодерматосклероз, екзема III Венозна трофічна виразка (відкрита або зажівшая) Ускладнення: Кровотеча, тромбофлебіт, трофічна виразка (із зазначенням локалізації і стадії ранового процесу) На основі даної класифікації лікар–флеболог може чітко визначити лікувально–діагностичну тактику у кожного конкретного хворого, що, безсумнівно, є величезною підмогою в лікувальній роботі та дозволяє оптимізувати і стандартизувати підходи до ведення таких пацієнтів. При цьому необхідно зазначити, що четверта форма ВБНК (з рефлюксом по глибоких венах) зустрічається не так часто, як це передбачалося раніше. Роль цього рефлюксу в патогенезі варикозної хвороби багатьма авторами вважається перебільшеною, а методи хірургічної корекції (екстравазальні спіралі і т. д.) не зовсім виправдали покладалися на них надій. На нараді також було прийнято рішення про введення у вітчизняну практику Міжнародної класифікації СЕАР (C – clinic, E – etiology, a – anatomy, P – pathophysiology). Однак дана класифікація більшістю авторів визнається досить громіздкою і не зовсім зручною в рутинному застосуванні, особливо в амбулаторному ланці. Її використання в більшій мірі виправдано в клінічних дослідженнях та іншої наукової діяльності, коли є потреба провести аналіз великого масиву даних на великій вибірці популяції хворих. Діагностика На підставі яких скарг клініцист може запідозрити ВБНК? Перша форма варикозної хвороби (телеангіектазії, ретикулярний варикоз) супроводжується насамперед скаргами на косметичний дефект. У більшості випадків, коли діагноз очевидний і при огляді немає явних вказівок на наявність більш серйозною судинної патології, ця група пацієнтів повинна спрямовуватися у спеціалізовані установи для проведення втручань області естетичної флебології (компресійна склеротерапія, лазерна та радіочастотна флебооблитерация, діатермокоагуляція і т. д.). При необхідності, якщо у фахівця–флеболога виникають сумніви, в цих закладах хворим проводиться дообстеження (ультразвукове ангіосканування та ін). Разом з тим, на превеликий жаль, велика частина пацієнтів, особливо в системі муніципального охорони здоров’я, вперше звертаються до лікаря, вже маючи ознаки венозної недостатності. В першу чергу це набряки, відчуття тяжкості і розпирання в литкових м’язах і наявність варикозно–змінених підшкірних вен. Для ХВН характерно зниження вираженості або навіть повне зникнення симптомів при ходьбі і рухах в гомілковостопному суглобі і, навпаки, наростання скарг при статичних навантаженнях. Інструментальна діагностика на сьогоднішній день ведушая роль, безсумнівно, належить ультразвуковим методам. Основні завдання ультразвукової доплерографії (УЗДГ): • оцінка прохідності судини, • визначення щиколотково–плечового індексу, • оцінка стану клапанного апарату вен. Однак не можна забувати, що УЗДГ є не більш ніж скринінговим методом і дозволяє тільки запідозрити наявність будь–якої судинної патології. Топічна діагностика захворювань венозної системи можлива лише за допомогою ультразвукового ангіосканування з доплерографією і кольоровим кодуванням кровотоку (УЗАС, синоніми-дуплексне або триплексне сканування). Як правило, при дослідженні судинного русла кінцівок застосовують лінійні датчики з частотою 5-12 МГц [4]. Яка інформація важлива для хірурга? По–перше, прохідність глибоких і поверхневих вен. Необхідно на 100% виключити як венозний тромбоз, так і посттромбофлебітичну хворобу. По–друге, наявність, локалізація і вираженість патологічних вено–венозних скидів. Від цієї інформації безпосередньо залежить хірургічна тактика. При відсутності виражених рефлюксів можна обмежитися склеротерапією та / або мініфлебектомією. При выялении явною клапанної недостатності сафено–феморального, сафено–поплитеального соустья і перфорантних вен, безсумнівно, показано оперативне лікування. Лікування Практичний інтерес прдставляет розроблений в клініці факультетської хірургії ім. С. І. Спасокукоцького алгоритм лікування ХВН (рис. 1) [2]. Консервативне лікування Основними засобами в арсеналі флеболога є препарати з групи венотоников. Найбільший ефект дають оральні форми (табл. 1). Як правило, препарати призначаються тривалими курсами (1,5–2 місяці) два рази на рік [3]. Топічні засоби мають допоміжне значення. Виділяють кілька груп топічних засобів (гепаринсодержащие, на основі веноактивних препаратів, нестероїдні протизапальні, кортикостероїди і т. д.). При неускладнених формах ВБНК найбільший ефект дають топічні засоби на основі веноактивных препаратів (табл. 2). Поряд з деяким відволікаючим дією, вони можуть виступати і як вено — і капіляропротектори щодо внутрішньошкірних і підшкірних судин [3]. Одними з найбільш безпечних топічних веноактивних засобів є похідні есцину (Венітан). Капіляропротективна і флеботонизирующее дію дозволяє зменшити вираженість таких неприємних симптомів венозної недостатності як тяжкість в ногах, судоми в литкових м’язах. Комплексне застосування Венітану в поєднанні з оральними формами флеботоніків і компресійною терапією сприяє зменшенню набряків. Компресійна терапія є, мабуть, найважливішою ланкою консервативного лікування. Вона достовірно дозволяє поліпшити діяльність м’язово-венозної помпи гомілки, зменшити набряки і купірувати тяжкість і розпирають болі в ногах. Найбільша зручність для пацієнта і оптимальний фізіологічний розподіл тиску досягається за допомогою спеціального лікувального трикотажу (табл. 2) [3]. Початкова форма варикозної хвороби (телеангіектазії і ретикулярный варикоз) є лише косметичною проблемою і всі її зовнішні прояви цілком можна усунути за допомогою сучасних методик, таких, як склеротерапія. При цьому і лікар, і хворий повинні твердо розуміти, що самі по собі телеангіектазії не вимагають хірургічного лікування і не завдають шкоди здоров’ю. При наявності початкових проявів ХВН (синдром важких ніг, періодичні набряки) у хворих з 1-ю формою ВБНК також необхідно призначати курси пероральних і топічних венотоников і обов’язково компресійну терапію. Хірургічне лікування Основною метою хірургічного лікування є усунення механізму хвороби, а саме – патологічних вено–венозних скидів. Це досягається шляхом перетину і перев’язки недостатніх перфорантних вен, сафено–феморального і сафено–поплитеального соустий. З розвитком сучасних малоінвазивних технологій старі уявлення про венектомію, як про об’ємну і травматичну операцію з «лампасними» розрізами пішли в минуле [1]. Устя великої підшкірної вени абсолютно повноцінно обробляється з невеликих косметичных доступів по Бруннеру (т. зв. «бікіні–доступ»), диссекція перфорантних вен по Мюллеру і міні–флебектомія гачками Вараді дозволяє обійтися без шкірних розрізів на гомілки. При неускладнених формах ВБНК цілком можливо амбулаторне хірургічне лікування в режимі стаціонару одного дня [3]. Лікарю будь-якої ланки необхідно розуміти, що лікування ВБНК має бути безперервним і комплексним. Вкрай важлива спадкоємність., Неправильно думати, що лікувальні заходи завершуються хірургічним втручанням. Хронічні захворювання системи нижньої порожнистої вени часто вимагають довічного лікування, і це потрібно роз’яснювати пацієнтам.

Література 1. Флебологія. Керівництво для лікарів під ред. В. С. Савельєва. М., Медицина, 2001. 2. Золотухін І. А. Алгоритм лікування хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок. // Consilium–medicum. 2005, том 07, № 6. 3. Амбулаторна ангіологія. Керівництво для лікарів під ред. А. І. Кирієнко, В. М. Кошкіна, В. Ю. Богачова. М., Литтерра, 2007. 4. Чуріков Д. А., Кирієнко А. І. Ультразвукова діагностика хвороб вен. М., Литтерра, 2006.

У статті використовувалися матеріали з сайтів: