розширення вен стравоходу

Internet Швидка допомога Медичний портал.

Про знайдені недоліки пишіть [email protected]

Статистика за добу Додано 22 питання, написано 47 відповідей, з них 3 відповіді від 2 фахівців в 2 конференціях.

З 4 березня 2000-го 375 фахівців написали 511 756 відповідей на 2 329 486 питань.

Рейтинг скарг.

Аналіз крові 1455 Вагітність 1368 Рак 786 Аналіз сечі 644 Діабет 590 Печінка 533 Залізо 529 Гастрит 481 Кортизол 474 Діабет цукровий 446 Психіатр 445 Пухлина 432 Феритин 418 Алергія 403 Цукор крові 395 Занепокоєння 388 Висип 387 Онкологія 379 Гепатит 364 Слиз 350.

Рейтинг ліків.

Парацетамол 382 Эутирокс 202 L-Тироксин 186 Дюфастон 176 Прогестерон 168 Мотиліум 162 Глюкоза-Е 160 Глюкоза 160 Л-Вен 155 Гліцин 150 Кофеїн 150 Адреналін 148 Пантогам 147 Церукал 143 Цефтріаксон 142 Мезатон 139 Дофамін 137 Мексидол 136 Кофеїн-бензоат натрію 135 Натрію бензоат 135.

Розширення вен стравоходу варикозне.

Знайдено (78 повідомлень)

У мого Брата видалена сілезінка і тепер у нього варикозне розширення вен стравоходу 2 рази у нього було ліжечко (в проміжках 2 роки).А зовсім не давно відкрилося сильне кроватичение він втратив багато крові . відкривши.

. у ворітній Відні .І ось зараз ще виявилося: Варикозне розширення вен стравоходу 2-го ступеня.Поверхневий гастрит.Неповні ерозії желужка.Бульбіт. Показано , як сказав хірург ендоскопічне лігування вен (10).У мами страх , що тепер вже точно не . відкривши.

. у ворітній Відні .І ось зараз ще виявилося: Варикозне розширення вен стравоходу 2-го ступеня.Поверхневий гастрит.Неповні ерозії желужка.Бульбіт. Показано , як сказав хірург ендоскопічне лігування вен (10).У мами страх , що тепер вже точно не . відкривши.

. у ворітній Відні .І ось зараз ще виявилося: Варикозне розширення вен стравоходу 2-го ступеня.Поверхневий гастрит.Неповні ерозії желужка.Бульбіт. Показано , як сказав хірург ендоскопічне лігування вен (10).У мами страх , що тепер вже точно не . відкривши.

. у ворітній Відні .І ось зараз ще виявилося: Варикозне розширення вен стравоходу 2-го ступеня.Поверхневий гастрит.Неповні ерозії желужка.Бульбіт. Показано , як сказав хірург ендоскопічне лігування вен (10).У мами страх , що тепер вже точно не . відкривши.

Ідіопатичний мієлофіброз. 2 стадія. Лікують Інтроном. В результаті як я розумію побічних ефектів у мене постійне відчуття нестачі повітря, здавлення грудей. Прочитал … відкрити.

28 вересня 2011 р. / Сергій Кузнєцов…

. жахливого поки не видно. Портальна гіпертензія — що, асцит або варикозне розширення вен стравоходу ? Розширення селезінкової вени в даному випадку говорить лише про посилення кровотоку в ній (що при великій селезінці . дивитися.

Моїй доньці 11 років, після аналізу гастроскопії нам поставили діагноз варикозне розширення вен стравоходу , наскільки небезпечний цей діагноз і до якого лікаря звернутися за лікуванням? відкривши.

. в результаті хронічного вірусного гепатиту с, генотип 3 А/В, висока біохімічна активність. Осл: Компенсована портальна гіпертензія (спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу 2В ст). Гіперспленізм (тромбоцитопенія). . відкривши.

ЗдравствуйтеМне 16 років.Мене.Поставлений ось такий діагноз: дуоденно-гастральний рефлюкс, вогнищевий поверхневий гастрит;реактивний панкреатитцікавить ось що: є… відкрити.

2 лютого 2011 р. / Юрій.

. в результаті хронічного вірусного гепатиту с, генотип 3 А/В, висока біохімічна активність. Осл: Компенсована портальна гіпертензія (спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу 2В ст). Гіперспленізм (тромбоцитопенія). . дивитися.

привіт Ілля Генадьевич . на відстані 22 і 33 см від верхніх різців по правій і задній стінках стравоходу варикозно розширені вени у вигляді якихось вузлів не зміг зрозуміти… відкрити.

Варикозне розширення вен стравоходу — ознака портальної гіпертензії тобто процесів склерозування в печінці. Зверніться до тлумачних гастроентерологів. Лікуванням цього стану займаються саме вони. дивитися.

Розширення вен стравоходу.

Шановні пацієнти. З 1 березня ендоскопічний кабінет припиняє свою роботу. Прийом гастроентеролога за адресою: вул. Марата, будинок 78.

tel1 +x(xxx) xxx-xx-xx.

tel2 +x(xxx) xxx-xx-xx.

Шановні пацієнти. З 1 березня ендоскопічний кабінет припиняє свою роботу у зв’язку з початком ремонтних робіт і установкою нового обладнання. Приносимо свої вибачення за доставлені незручності. Прийом гастроентеролога і УЗ-діагностика проводяться за адресою: вул. Марата, будинок 78.

Лігування варикозно розширених вен стравоходу.

В даний час має місце виражений ріст числа захворювань печінки, зокрема ураження печінки при хронічному вірусному гепатиті та зловживання алкоголем і гепатотоксичними лікарськими препаратами, що протягом певного часу призводить до розвитку цирозу печінки.

Захворювання, яке призводить до цирозу, в тій чи іншій формі знищує клітини печінки (запальні процеси, отруєння, рубцювання і ін). Це призводить до появи рубцевих новоутворень печінки, орган припиняє свою нормальну життєдіяльність.

Самим грізним ускладненням хронічного гепатиту і цирозу печінки є формування варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, внаслідок порушення відтоку крові через печінку, що в 50% випадків супроводжуються важкими масивними кровотечами.

Існує велика кількість складних хірургічних операцій, спрямованих на ліквідацію варикозно розширених вен, які погано переносяться хворими з печінковою недостатністю, є травматичними і супроводжуються високою післяопераційною летальністю. Тому в даний час ендоскопія зайняла ключове місце в діагностиці та лікуванні варикозно розширених вен стравоходу і шлунка.

Ендоскопічне лігування варикозно розширених вен стравоходу.

Суть ендоскопічного лігування полягає в те, що вени перев’язують з допомогою невеликих еластичних кілець або спеціальних нейлонових петель. При цьому на кожну варикозно розширену вену накладають від 1 до 3 кілець. Метою даної маніпуляції є повне спадання вен з подальшим їх склерозированием.

Лігування з допомогою кілець дозволяє зупиняти гостра кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу не менш ефективно, ніж склеротерапія, однак його складніше виробляти в умовах кровротечения.

Відео — розширення вен стравоходу (Відео)

У нашій клініці ми використовуємо ендоскопічні лигирующие пристрої різного типу: однозарядні лигирующие пристрої фірм Olympus і MTW, а також многозарядное лигирующее пристрій типу Shooter фірми Wilson-Cook. Головна відмінність останнього в тому, що в ньому заряджена певну кількість лігатур (4,6 або 10), що спрощує саму операцію.

Зазвичай ендоскопічне лігування проводиться під місцевою анестезією або з використанням медикаментозної седації. Однак при бажанні пацієнта, а також при виражених негативних реакціях на маніпуляцію, можливо проведення ендоскопічного лігування з використанням медикаментозного сну.

Вартість лігування вен стравоходу.

Вартість ендоскопічного лігування в нашій клініці коливається від 6000 до 12000 рублів залежно від вираженості варикозно розширених вен стравоходу, а також кількості латексних кілець або петель, які будуть використовуватися під час операції.

Зупинка кровотечі з розширених вен стравоходу. Здоров’я, медицина, здоровий спосіб життя.

Кровотеча виникає, як правило, з поверхнево розташованих варикозних вузлів (варицисов), які зовні захищені лише тонким шаром шкіри без підшкірної жирової клітковини або з ретикулярних вен, анатомічно розташовані у самому поверхневому шарі шкіри – власне дермі, і часто присутніх на нижніх кінцівках у хворих варикозною хворобою. Іноді джерелом кровотечі можуть служити великі телеангіоектазії.

Особливості будови стінки вен нижніх кінцівок не передбачають наявності в ній вираженого м’язового шару, а довгостроково існуюча варикозна хвороба призводить до його витончення з поступовою заміною сполучною тканиною. Ця обставина відіграє істотну роль, тому що при пошкодженні вени її стінка не скорочується, рана зяє, і може виникнути сильна венозна кровотеча, що приводить до значної крововтрати. Відомі випадки розвитку у хворих на тлі кровотечі з вен нижніх кінцівок вираженої анемії.

Основними заходами по зупинці кровотечі з варикозно розширеного вузла або ретикулярної вени є давить еластична пов’язка і піднесене положення кінцівки (по Тренделенбургу). Якщо дозволяють умови, можна скористатися чрезкожним прошиванням лавсанової ниткою проксимального і дистального кінця кровоточить вени під місцевою анестезією з подальшим накладенням еластичної пов’язки. Високу клінічну ефективність у цій ситуації показала компресійна склеротерапія, яка дозволяє не тільки зупинити кровотечу, але і ліквідувати джерело його можливого рецидиву. Концентрацію препарату в цій ситуації розраховують стандартно, як було описано вище, в залежності від діаметра вени. Після всебічного обстеження хворих, у яких кровотеча виникла на тлі варикозної хвороби, рекомендуємо оперувати радикально.

Трофічні виразки.

Трофічну виразку, що розвинулася на тлі варикозної хвороби, не можна в повному сенсі назвати її ускладненням. Швидше, це закономірний результат прогресування венозної недостатності або відсутності лікування, або підсумок неадекватної терапії.

Трофічні виразки є найбільш частим і тяжким ускладненням хронічної венозної недостатності і варикозної хвороби зокрема, і зустрічаються у 2% працездатного населення індустріально розвинених країн. У осіб похилого віку, які страждають різними видами ХВН, частота трофічних виразок досягає 4-5% .

Типовою локалізацією трофічної виразки при варикозної хвороби є медіальна поверхня гомілки, однак, при прогресуванні захворювання і відсутності лікування виразки можуть утворюватися і по латеральної поверхні гомілки, поступово зливаючись між собою і утворюючи найбільш важкий для лікування вид трофічної виразки-циркулярну виразку гомілки.

Для визначення тактики ведення хворого з трофічною виразкою необхідно, використовуючи всі сучасні діагностичні можливості, встановити причину її утворення (варикозна хвороба, ПТБ), визначити фазу ранового процесу, виконати цитологічні, морфологічні та гістологічні дослідження, визначити характер бактеріального обсіменіння поверхні виразки та ін.

Загальновідомі методи місцевого впливу на трофічну виразку (розчини, мазі, антисептики тощо) не надають бажаного ефекту, тому доцільно їх застосовувати тільки в комплексі з прогресивними методиками. В даний час високу ефективність в комплексному місцевому лікуванні трофічних виразок венозної етіології показали сучасні ранові покриття. Комбінуючи ними відповідно до фаз ранового процесу, фахівцям вдається домогтися загоєння досить великих трофічних виразок. Необхідно відзначити, що успішна епітелізація трофічної виразки є лише першим етапом лікування. Без хірургічної корекції венозного кровообігу в нижній кінцівці частота рецидиву трофічної виразки прагне до 100%.

Останнім часом придбали величезне значення методи впливу фізичних факторів на трофічну виразку, такі як озонотерапія, керована абактериальная середовище (УАС), NO-терапія, лазерне опромінювання , що дозволило значно поліпшити результати підготовки до операції, так і безпосередньо хірургічного лікування і значно прискорити реабілітацію хворих.

Застосування в нашій клініці лазерних технологій і екзогенного оксиду азоту для обробки трофічних виразок дозволило значно скоротити час підготовки виразки до оперативного лікування (і це підтверджено численними бактеріологічними, морфологічними та цитологічними дослідженнями), а також зменшити обсяг оперативних втручань за рахунок можливості відмовитися, в ряді випадків, від аутодермопластики і обмежитися, поряд з флебектомією, виконанням ендоскопічної дисекції перфорантних вен або операції Коккетта .

Таким чином, вчасно і адекватно виконане лікування варикозної хвороби є головним засобом профілактики її ускладнень, іноді ставлять під загрозу життя пацієнтів.

Кровотечі з стравоходу шлунка дванадцятипалої кишки.

При невеликих поодиноких або періодичних кровотечах блювота може бути відсутнім; у цьому випадку через 12-24 год після кровотечі відзначається баріться стілець. Симптоми кровотечі можуть відзначатися задовго до появи блювоти кров’ю.

Невідкладна допомога.

2. Кальцію (натрію) хлорид — 10 мл 10 % розчину внутрішньовенно. Кальцію глюконат — 10 мл 10 % розчину внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

3. Гемотрансфузія — 50-25 мл (одногруппная кров)

4. Вікасол — 1-2 мл 1 % розчину внутрішньом’язово.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.

Кровотеча з вен стравоходу смертельно небезпечно, так як призводить до швидкої анемізації і загибелі.

Невідкладна допомога.

Рис.4. Зупинка кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (схема)

2. Трансфузійна терапія.

3. Желатин — 50 мл 10 % розчину підшкірно (попередньо підігріти до температури тіла).

4. Кальцію (натрію) хлорид— 10 мл 10% розчину внутрішньовенно. Кальцію глюконат — 10 мл 10 % розчину внутрішньовенно. Вікасол— 1-2 мл 1 % розчину внутрішньом’язово.

5. Термінова госпіталізація. Транспортування максимально щадне, на ношах, тільки після зупинки кровотечі; при вираженій анемізації головний кінець нош повинен бути опущений.

Кровотечі з кишечника.

Невідкладна допомога.

2. Кальцію хлорид — 10 мл 10 % розчину внутрішньовенно. Кальцію глюконат — 10 мл 10 % розчину внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Натрію хлорид— 10 мл 10 % розчину внутрішньовенно.

3. Госпіталізація. Транспортування щадна, в положенні лежачи на спині.

Вени стравоходу являють собою дуже тонкостінні судини. Зі збільшенням портального тиску вони розтягуються і варикозно змінюються.

Симптоми кровотечі з варикозних вен стравоходу.

Клінічна картина залежить від обсягу і темпу крововтрати. У пацієнтів з тривалою (прихованою) незначною крововтратою захворювання проявляється слабкістю, і дефіцитом заліза. З огляду на хронічну природу процесу, при прихованій крововтраті пацієнт може спостерігати значне погіршення стану. При фізикальному обстеженні пацієнт виглядає стомленим і блідим. Артеріальний тиск, через відсутність гострої кровотечі, залишається нормальним. Найчастіше прояви кровотечі з варикозних вен стравоходу бувають більш вираженими, супроводжуючись кривавою блювотою, кривавим стільцем, що вказують на масивна кровотеча.

При портальної гіпертензії джерело кровотечі може локалізуватися практично в будь-якому відділі ШЛУНКОВО-кишкового тракту. Однак частіше причиною масивних крововтрат стає розрив вен стравоходу, шлунка або обох цих органів. При обумовлених портальною гіпертензією крововтратах з джерел інших локалізацій повинні проводитися подібні реанімаційні заходи, оцінка тяжкості і своєчасне лікування.

Обстеження пацієнта.

Перше і головне при обстеженні пацієнта з підозрою на варикозне кровотеча — всебічна клінічна оцінка. Приділяють увагу ознакам асциту, енцефалопатії і атрофії кінцівок. Наявність будь-якого з ознак свідчить про важкому цирозі і поганому печінковому резерві. Найчастіше спостерігаються павукоподібні на шкірі і пальмарна еритема, ознаки збільшеного серцевого викиду і низького периферичного судинного опору і інші прояви важкого прогресуючого цирозу.

При загальному обстеженні необхідно швидко оцінити тяжкість стану пацієнта. Виражена кривава блювота, мелена з ознаками геморагічного шоку вказують на важке кровотеча і необхідність у відповідному лікуванні. Життєвий параметри, психічний статус і інтенсивність триваючого кровотечі визначають проведення невідкладної допомоги за схемою ABC (прохідність повітроносних шляхів , зупинка кровотечі , підтримання гемодинаміки ). Вкрай важливий захист повітроносних шляхів і запобігання аспірації крові в трахеобронхіальне дерево, особливо при наявності обумовленої захворюванням печінки енцефалопатії. Пацієнтів з низьким дихальним резервом, або при нездатності захисту повітроносних шляхів до проведення будь-яких втручань слід заінтубувати, щоб уникнути аспірації крові. Відразу ж після ШВЛ необхідно провести відшкодування внутрішньосудинного об’єму і якомога якнайшвидшу зупинку кровотечі.

У пацієнтів з кровотечами з варикозних вен стравоходу часто спостерігають виражені гематологічні відхилення. Анемія може бути наслідком як гострої, так і хронічної крововтрати. В останньому випадку може спостерігатися залізодефіцитна анемія. Порушення гемостазу можуть виникнути внаслідок триваючої крововтрати, порушеної синтетичної здатності печінки або . У пацієнтів з кровотечею обов’язково слід проводити корекцію порушень згортання за допомогою свіжозамороженої плазми і парентерального введення вітаміну K. Секвестрація тромбоцитів у селезінці у пацієнтів з портальною гіпертензією часто призводить до тромбоцитопенії. При цьому переливання тромбоцитів неефективно внаслідок їх швидкого видалення з кровотоку.

Можуть також спостерігатися численні відхилення результатів лабораторних досліджень. Електролітний дисбаланс може бути наслідком прийому сечогінних препаратів, зловживання алкоголем, перерозподілу рідини в організмі, гострої крововтрати або реанімаційних заходів. Для оцінки функції печінки і визначення потреби у відшкодуванні факторів згортання повинні використовуватися рівень альбуміну, білірубіну та холестерину в сироватці, протромбіновий час.

Обстеження пацієнтів з кровотечею з варикозних вен стравоходу має включати скринінг на гепатити та ВІЛ. Скринінг на гепатити може визначити причину цирозу, а також надати інформацію для призначення відповідної етіотропної терапії. Лікування пацієнтів з вираженою вірусним навантаженням може відрізнятися від лікування пацієнтів з тривало існуючим гепатитом в термінальній стадії цирозу без такої. Необхідно також проводити пошук ознак ВІЛ-інфекції. Вибір лікування портальної гіпертензії може залежати від прогнозованої тривалості життя при ВІЛ-інфекції та Снід.

Дозволяє встановити остаточний діагноз, можливу етіологію і морфологічні особливості цирозу. Визначена за допомогою біопсії ступінь активності гепатиту може не відповідати клінічній картині печінкового резерву. В екстрених ситуаціях біопсію зазвичай не проводять через її ризикованості і тривалості дослідження.

Після завершення фізикального обстеження та отримання результатів лабораторних досліджень, кожен пацієнт повинен бути оцінений за класифікацією Чайлда і Чайлда-П’ю, а також з урахуванням МТСЗП. Незважаючи на відомі обмеження цих систем оцінки, вони залишаються найкращим способом визначення прогнозу і допомагають призначення відповідного лікування.

Лікування кровотечі з варикозних вен стравоходу.

Рання інтенсивна терапія.

Після забезпечення адекватного дихання слід починати заповнення внутрішньосудинного об’єму. При плануванні реанімаційних заходів важливо оцінювати величину і тяжкість крововтрати. При невеликих кровотечах може бути досить переливання ізотонічних кристалоїдних розчинів, таких як лактат Рінгера. При вираженій кровотечі необхідно раннє переливання еритроцитарної маси. Слід підтримувати адекватний рівень гемоглобіну. Введення свіжозамороженої плазми зменшує вихідну коагулопатію і сприяє зупинці кровотечі.

Зважаючи на те, що для успішного проведення реанімаційних заходів часто потрібне переливання великих об’ємів рідини, важлива катетеризація центральної вени і моніторинг центрального венозного тиску або тиску в легеневій артерії. Звичайно забезпечує кращий доступ внутрішня яремна вена, оскільки в даній області легше контролювати утворення гематоми, ніж при ускладненні катетеризації підключичної вени. Важливо також не перевищувати обсяг рідини, що переливається. Якщо інфузійна терапія призводить до надмірного підвищення центрального венозного тиску (наприклад, до 20 мм рт.ст.), відбувається значне підвищення портального венозного тиску (наприклад, до 40 мм рт.ст.), що приводить до вираженого розтягування варикозних вен і продовження кровотечі. Метою реанімаційних заходів є нормалізація артеріального тиску та внутрішньосудинного об’єму з відновленням адекватної продукції сечі.

Відразу ж після прибуття пацієнта до лікарні слід починати лікування, спрямоване на зупинку кровотечі з варикозних вен стравоходу ще до встановлення остаточного діагнозу. Лікування до постановки діагнозу не цілком оптимально, однак при тяжкому варикозному кровотечі його проводять за життєвими показаннями.

Початковим лікуванням, за винятком реанімаційних заходів, служить фармакотерапія. Її зазвичай починають до ендоскопічних методів, оскільки вона легкодоступна, щодо нетоксична і досить ефективна. Фармакотерапія не підсилює шлунково-кишкові кровотечі, не пов’язані з портальною гіпертензією, і може бути досить корисною.

Основними препаратами для фармакотерапії є вазопресин і октреотид. Вазопресин був основою лікування пацієнтів з кровотечами при портальній гіпертензії, протягом декількох десятиліть. Його внутрішньовенне введення слід починати з дозування до 1,0 ОД/хв (не вводити більше 20 ОД за 20 хв), а потім поступово знижувати до 0,4 ОД/хв. Вазопресин має відносні протипоказання при ураженні коронарних артерій, оскільки вони знижують кровотік в міокарді, викликаючи спазм коронарних судин. При лікуванні літніх хворих або пацієнтів з діагностованим ураженням коронарних судин лікування вазопресином слід поєднувати з внутрішньовенним введенням нітрогліцерину. Крім того, вазопресин сприяє затримці рідини в організмі і збільшення асциту, тому тривалість його введення не повинна перевищувати 72 ч.

Останнім часом замість вазопресину все частіше використовують октреотид. Октреотид не чинить негативного впливу на коронарний кровотік і не сприяє затримці рідини з накопиченням асциту. У рандомізованих дослідженнях, порівнюють октреотид і вазопресин, була встановлена їх рівнозначність в лікуванні кровотеч і за рівнем 30-денної летальності. Октреотид вводять у вигляді внутрішньовенного болюсу від 50 до 100 ОД з подальшим введенням від 50 до 100 ОД/год. Лікування зазначеними препаратами зазвичай продовжують від 2 до 4 днів, планують і проводять специфічне лікування.

Ендоскопічна і перев’язка.

Екстрена має виняткову важливість в діагностиці та лікуванні кровотечі з варикозних вен стравоходу. При веденні таких пацієнтів показано раннє проведення ендоскопічного обстеження верхніх відділів ШКТ. Може також знадобитися і для виключення джерела кровотечі в нижніх відділах ШКТ. Перед ендоскопічним дослідженням в таких умовах стоять три основні завдання.

— Перше завдання полягає у визначенні причини і локалізації кровотечі. Зробити це іноді буває просто, а часом практично неможливо, наприклад при заповненні стравоходу, шлунка, ДПК згорнулася кров’ю, або при заповненні товстої кишки каловими масами і кров’яними згустками. Важливо відрізняти кровотечі від портальної гіпертензії, від кровотеч іншої етіології (наприклад, при пептичних виразках, синдромі Маллорі-Вейсса, езофагіт або рак). — Друга задача — визначення розміру і локалізації варикозних судин для планування лікування. Наприклад, якщо кровотеча пов’язано з дрібними варикозними судинами, розташованими в стравоході, без ознак варикозних вен шлунка, шанси на успіх при ендоскопічному лікуванні перевищують 90%. — Третє завдання і остаточна мета термінової ендоскопії-лікування.

За допомогою ендоскопії можливе проведення безпосереднього контролю кровотечі з варикозних вен. Розширені вени стравоходу, як і , можуть бути ендоскопічно перев’язані або склерозовані допомогою введення в них спеціального розчину, без негативного впливу на функцію печінки. Великі розширені вени гірше піддаються ендоскопічному лікуванню і можуть бути джерелом повторних кровотеч. Надмірно розширені варикозні вузли дуже складно перев’язувати, оскільки вузол може складатися лише з передньої стінки варикозно зміненої вени. Перев’язка передньої стінки не призводить до облітерації варикозної вени. Вона може посилити кровотечу внаслідок некрозу самої стінки. Таким пацієнтам часто призначається склеротерапія. У США зі склерозуючих засобів найчастіше використовуються тетрадецілсульфат натрію і моррхуат натрію. Склерозирующие речовини зазвичай вводяться безпосередньо в варикозну вену, хоча деякі ендоскопісти вважають за краще вводити склерозуючу засіб уздовж стінок варикозно зміненої судини (параварикозное введення). У ряді досліджень не вдалося встановити перевагу будь — якого з цих двох способів. Варикозні вени шлунка не піддаються ендоскопічному лікуванню і зазвичай вимагають проведення портальної декомпресії. Вони також не піддаються склеротерапії або перев’язці, оскільки тонка стінка шлунка легко піддається перфорації.

У ендоскопічної склеротерапії і перев’язки є безліч потенційних ускладнень, хоча серйозні ускладнення зустрічаються нечасто. Виражена кровотеча з варикозних вен стравоходу-ускладнення лікування, характерне для параварікозної склеротерапії або неадекватної перев’язки. Кровотеча з ділянки, що не піддавався ендоскопічному лікуванню, зазвичай виникає внаслідок відмови від ендоскопічного лікування і не вважається його ускладненням. При повторних кровотечах з варикозних вен стравоходу незалежно від того, виникли вони після невдало проведеного лікування або внаслідок відмови від нього, також застосовують ендоскопічну склеротерапію або перев’язку.

Перфорація стравоходу — рідкісне, але грізне ускладнення склеротерапії. Частіше спостерігається виразка слизової стравоходу в області введення склерозирующего речовини або місця перев’язки вузлів. Виразки можуть виникати протягом 1 тижні після лікування, часом будучи джерелом досить значущих повторних кровотеч. Загоєння виражених виразок може привести в подальшому до утворення стриктур.

Ендоскопічне лікування кровотеч з варикозних вен стравоходу супроводжується невисокою летальністю (l-2%). При перев’язці спостерігається менше ускладнень, рідше утворюються стриктури і виразки. Цей метод лікування дозволяє більш ефективно зупиняти кровотечу з варикозних вен стравоходу, ніж склеротерапія. При деяких обставинах повторне ендоскопічне втручання може розглядатися як остаточне лікування у пацієнтів з кровотечею з варикозних вен стравоходу. Для остаточності лікування потрібно проведення декількох сеансів протягом тривалого періоду часу з метою облітерації варикозно змінених вен. Однак повторні ендоскопічні процедури не завжди застосовні. Деякі пацієнти не здатні витримати режим лікування, інші ― жут в сільських районах, віддалених від центрів надання медичних послуг. Пацієнти з варикозними венами шлунка або кишечника не підходять для проведення довгострокової ендоскопічної терапії.

У пацієнтів з триваючим кровотечею і не піддається лікуванню за допомогою ендоскопічних втручань (або з неефективністю подібного лікування), неконтрольованим прийомом фармпрепаратів, наступним етапом лікування повинна бути балонна тампонада за допомогою зонда Сенгстакена-Блэйкмора. Паралельно слід проводити підготовку до портальної декомпресії або інших видів радикального лікування.

Двобалонний зонд вводять через рот в шлунок. Для запобігання аспірації до зонду проксимальніше стравохідного балона приєднують аспіратор. При цьому відбувається видалення секрету або крові із запобіганням їх аспірації в трахеобронхиальное дерево. Після введення зонда знаходження його наконечника в шлунку підтверджується рентгенографічно. Потім шлунковий балон заповнюють 250-300 мл повітря і повторно рентгенографічно перевіряють положення наконечника зонда. Після підтвердження положення зонда до нього докладають тягу в 0,5-1,0 кг. Вона забезпечує положення балона в області стравохідно-шлункового з’єднання і здавлення фундальних і кардіальних варикозних вен. У разі продовження кровотечі в стравохідний балон нагнітають повітря, зазвичай до тиску 30 мм рт.ст. Після правильної установки зонда Сенгстакена-Блэйкмора канал шлункового зонда і назоэзофагеальный зонд під’єднують до вакуум-аспиратору для періодичної евакуації секрету стравоходу і шлунка. Слід уважно спостерігати за станом слизової губ пацієнта, щоб уникнути утворення пролежнів.

Зонд з роздутими балонами не можна залишати більш ніж на 48 ч. протягом 48 ч зазвичай відбувається стабілізація стану пацієнта і корекція коагулопатії. Через 48 год істотно підвищується ризик утворення виразок або пролежнів, пов’язаних з роздутими балонами.

Статтю підготував і відредагував: лікар-хірург.

Варикоз стравоходу: фактори ризику, симптоми, ускладнення, лікування.

Навряд чи хтось із не мають медичної освіти навскидку скаже, що означає захворювання «флебэктазия». Але почувши словосполучення «варикозне розширення вен», багато хто зможе зрозуміти, про що приблизно йде мова. Спрощено даний діагноз звучить як варикоз або варикозна хвороба, що зустрічається як у людей старшого покоління, так і у молоді. Однією з форм флебектазії(від грец. phlebos – відень і ektasis – розтягування) є варикоз стравоходу.

Визначення.

Варикозне розширення вен стравоходу класифікується як патологічний процес, під час якого відбувається деформація (ураження) вен стравоходу: не збалансовано збільшується просвіт венозних судин у вигляді виділення їх стінки, утворюються вузли (локальні розширення). Такі деформовані вени стають звитими, а истончаемая слизова оболонка над ними стає схильною до запалення або пошкодження. Проявляється варикозне розширення вен під час підвищення тиску в тій системі циркуляції крові, в яку входять судини, тобто,. Дане явище супроводжує процес відтоку крові В, яка виступає однією з найбільш великих вен в організмі людини. Функція її полягає в зборі венозної крові від нижньої частини тіла і доставці кров’яного потоку в праве передсердя, куди вона відкривається.

На початковій стадії варикоз стравоходу ніяк не проявляється, тому часто людина з подібною хворобою навіть не здогадується про навислу загрозу і може протягом тривалого періоду не звертатися зі скаргами до лікаря. Тільки коли вени з-за своєї крихкості починають розриватися і кровоточити, можна подумати про захворювання. Крім того, ця кровотеча є вкрай небезпечним для життя хворіючої людини.

Вихідні хвороби.

Високий тиск у порожнині ворітної вени, по якій кров від шлунка, підшлункової залози, селезінки (органів травлення) переходить в печінку, і буде чинником, що викликає варикозну хворобу стравоходу. Синдром тиску, що перевищує допустимий рівень, в системі ворітної вени в медицині називають , яка, як правило, супроводжує такі захворювання:

Структурних змін судин печінки та органу в цілому (хронічний гепатит, цироз, туберкульоз, пухлини, амілоїдоз); Склероз; Тромбоз; Здавлювання (звуження просвіту) ворітної вени: пухлини різного розміру, в тому числі і кіста, жовчні камені;

Дані захворювання визначаються як основні причини варикозного розширення вен стравоходу. В деяких випадках подібні першоджерела варикозного захворювання доповнюються ще одним – хронічної , яка викликає підвищення тиску в системному кровотоці.

В залежності від патології печінки або серцево-судинної системи існують відмінності в параметрах уражених вен:

Якщо причиною флебэктазии служить хвороба печінки, то пошкоджені вени зосереджуються в нижній частині стравоходу або в центральному відділі шлунка; якщо підставою хвороби виступає сердечне поразку, то деформовані вени локалізуються на всьому протязі органу; При захворюваннях печінки судинні вузли в 2-3 рази більше, ніж при серцево-судинної недостатності.

Існує також і вроджена форма варикозу стравоходу, причини виникнення якої не встановлені.

Першопричина − цироз печінки.

Як показує медична практика, у 70% хворих на цироз печінки виявляється варикозне розширення вен стравоходу .

Принцип взаємодії простий: при цирозі замість здорових клітин на печінці утворюються рубцеві тканини. Це ускладнює рух крові в системі ворітної вени печінки виникають застійні явища, які і викликають варикозну хворобу в нижній (дистальної) зоні стравоходу. Цей хронічний процес супроводжується порушенням здорової структури печінки.

У дорослих причинами цирозу найчастіше виявляються:

Часте вживання алкогольних напоїв; Вірусні гепатити; Прийом лікарських препаратів, що негативно впливають на перенхиму печінки; Деякі спадкові захворювання.

Цироз печінки у новонароджених, як правило, є результатом перенесених матір’ю під час вагітності вірусних інфекцій (краснуха, герпес, гепатит), які, проникнувши через плаценту, вразили плід внутріутробно.

Ознаки хвороби.

За даними медичної статистики напрошується висновок, що флебэктазия стравоходу зустрічається у чоловіків в 2 рази частіше, ніж у жінок. Середній вік людей, у яких діагностована зазначена хвороба, становить 50 років. Перебіг хвороби в кожному випадку індивідуально. Розвиток варикозної хвороби стравоходу може бути стрімким або уповільненим. У першому випадку мають дане захворювання довгий час можуть залишатися в невіданні, і лише незначні симптоми допоможуть зрозуміти, що в організмі відбуваються певні порушення. До них відносять:

Печію; відрижку; невеликі труднощі при ковтанні їжі; дискомфортні відчуття і тяжкість в області грудей; прискорене серцебиття.

Перераховані симптоми часто виступають провісниками езофагіту – запального процесу слизової стравоходу, який супроводжує варикозного захворювання.

Найбільш серйозним і вкрай небезпечним ускладненням при варикозному розширенні вен стравоходу є кровотеча . При неодноразовій втрати крові за рахунок розвитку погіршується загальний стан організму людини, з’являється слабкість, задишка, блідість, втрачається вага.

Небезпека кровотеч.

Кровотеча з вен стравоходу часто може бути непомітним для людини, або ж профузним (значним), яке становить загрозу для життя. Передумовами його можуть виступати:

Підняття важких предметів; підвищення артеріального тиску; лихоманка; переїдання; рядові шлунково-кишкові захворювання.

Перед тим, як піде кров з пошкоджених вен, у людини в горлі може виникнути відчуття легкого лоскоту і солонуватий присмак у роті. Після цього можлива блювота кров’ю, колір якої коливається від червоного до темно-коричневого (консистенція і колір кавової гущі). Внаслідок таких втрат крові можливі запаморочення і потемніння в очах. без термінового лікарського втручання чреваті летальним результатом.

Проте навіть у разі незначної крововтрати, але при багаторазовому їхньому повторенні, (лопнула судина в стравоході) з’являється загроза розвитку залізодефіцитної анемії, тобто, відбувається зниження концентрації заліза, яке є постійною складовою гема в гемоглобіні.

Діагностування захворювання.

Запідозрити варикоз стравоходу можна вже при первинному огляді терапевтом, який, спираючись на дані анамнезу, призначить лабораторні та інструментальні дослідження:

Анамнез захворювання. Анамнезом в медицині називають сукупність всіх відомостей, отриманих при огляді та опитуванні пацієнта. Вислуховуються скарги хворого на поточний стан, з’ясовується, чи переносив хворий раніше пухлини, гепатит. При медичному огляді візуально визначається колір шкіри і слизових, наявність набряків, проводиться пальпація і перкусія (вистукування). Лабораторне дослідження. Пацієнт здає загальний (з підрахунком тромбоцитів) аналіз крові і біохімію (печінкові ферменти, білок, альбумін, сироваткове залізо, ліпідний спектр). У деяких випадках виникає необхідність поглибленого дослідження печінки, так як порушення, що відбуваються в ній, можуть стати причиною розриву вени стравоходу і додаткових аналізів крові (згортання і тривалість кровотечі, група крові за системами АВ0 та Резус). Ряд інструментальних досліджень (езофагоскопія, УЗД, рентгенологічне). Дані процедури спрямовані на вивчення конкретної області стравоходу і органів очеревини.

Формулюючи діагноз, спочатку вказується хвороба-першопричина, а потім – варикозне розширення вен стравоходу. У висновку обстежень обов’язково перераховуються ускладнення, якщо такі є.

Рентген і езофагоскопія.

Виявити розширені вени стравоходу і отримати інформацію про характер захворювання можна при проведенні рентгенографії. На знімку буде видно іззубренние контури стравоходу, звита форма складок слизової оболонки, можлива наявність серпантиноподібних скупчень.

Найбільш детальну і надійну інформацію можна отримати, провівши фиброэзофагоскопию (внутрішній огляд поверхні стравоходу). Пошкоджений стравохід необхідно обстежити вкрай обережно, щоб не травмувати тендітні венозні стінки і не викликати раптове кровотечі. За допомогою подібної процедури виявляють причини кровотечі, визначають ступінь розширення вен та стан венозних стінок, з’ясовують, чи є позастравохідні фактори кровотечі, прогнозують можливий наступний розрив. Конкретно встановити вогнище кровотечі часто неможливо, оскільки після розриву судини спадають, і вихідний отвір крові не визначається.

В деяких випадках проведення цих двох головних досліджень допомагає знайти причину кровотечі: виразку, руйнується пухлина, синдром Меллорі-Вейса. Останнє захворювання супроводжується стрімким розривом слизової оболонки нижньої частини стравоходу, що може статися під час блювоти.

Методи лікування.

Основною метою лікування варикозного розширення вен стравоходу є профілактика кровотечі . Однак якщо воно все ж має місце, то першочерговим завданням є його зупинка і проведення терапії, що попереджає втрати крові в подальшому.

Усунення загрози кровотечі у стравоході можливо в тому випадку, якщо всі зусилля будуть спрямовані на боротьбу з хворобою, в результаті якої виникла портальна гіпертензія (гепатит, тромбоз). Знизити тиск і, відповідно, ризик виникнення кровотечі, можуть застосовуються для лікування захворювань серця препарати (наприклад, бета-блокатори). Помічником може виявитися і нітрогліцерин в разі його тривалого застосування.

Основна класифікація нехірургічних процедур лікування спрямована на запобігання та усунення кровотечі (гемостатична терапія) шляхом зниження тиску в судинах:

У випадках, якщо перерахованих методів недостатньо для ґрунтовної зупинки кровотечі і існує ризик повторного пошкодження судин в недалекому майбутньому, вдаються до операцій: ендоскопічним або хірургічним.

Ендоскопічні втручання.

Оскільки визначення такого діагнозу, як варикоз стравоходу, стає можливим, в першу чергу, завдяки проведеної ендоскопії, то і лікування захворювання часто передбачає ендоскопічний гемостаз. До ендоскопічних часто застосовуваних операцій відносять:

Електрокоагуляцію; Введення зонда з метою здавлювання вен, проведення тугої тампонади; Легування вен стравоходу; Бандаж; Нанесення тромбіну або клейової плівки спеціального призначення на уражені ділянки вен.

Електрокоагуляція передбачає видалення пошкоджених тканин вен електричним струмом. Іноді лікарі рекомендують пацієнтам процедуру, що передбачає встановлення бандажа – невеликих гумових дисків, які фіксуються над розширеними судинами. Це сприяє зупинці кровотечі.

Використання гумового зонда, наприклад, Сенгстакена-Блекмора для впливу на пошкоджені вени передбачає притиск кровоточить судини. Відбувається це шляхом роздуття двох балонів зонда, які надійно фіксуються в кардії і здавлюють деформовані вени. Сучасні гофровані зонди використовуються і при лікуванні виразок шлунка. Однак якщо зазначений метод не дає необхідних результатів, використовують здавлювання тампонуючими балонами через езофагоскоп.

У разі поганої переносимості хірургічних втручань хворими, наприклад, з цирозом печінки, лікарями застосовується метод малоінвазивного втручання – ендоскопічного легування варикозних вен стравоходу. Цей спосіб лікування полягає в перев’язуванні пошкоджених вен невеликими еластичними кільцями (на кожну розширену вену накладається від 1 до 3 кілець) або ж нейлоновими петлями з метою досягнення повного спадання вен з подальшим їх склерозированием.

Хірургічні операції.

Відео: варикозне розширення вен стравоходу.

Кровотеча з розширених вен стравоходу — це найнебезпечніше ускладнення, яке може розвинутися при ряді захворювань печінки і верхнього відділу травного тракту. Для цієї патології характерно рясне крововилив в просвіт внутрішніх органів. Такий стан розвивається, як правило, стрімко і дуже погано піддається консервативній терапії. Щоб запобігти розвиткові цієї патології, вкрай важливо з’ясувати, що її провокує, якими симптомами проявляється і як допомогти хворому з кровотечею з варикозно-розширених вен стравоходу.

Опис хвороби.

Серед ускладнень синдрому портальної гіпертензії найчастіше діагностується кровотеча з розширених вен стравоходу. По МКБ-10 (код (I85.0)) ця патологія відноситься до категорії захворювань системи кровообігу.

Говорячи про механізм розвитку крововиливу, в першу чергу слід згадати різкий стрибок тиску в межах ворітної вени або порушення згортання крові. Іноді кровотеча з розширених вен стравоходу (в МКБ-10 захворювання віднесено до підрозділу «Хвороби вен, лімфатичних судин і лімфатичних вузлів, не класифіковані в інших рубриках») розцінюють як перше клінічне прояв портальної гіпертензії. Крововилив часто розвивається в дитячому віці у пацієнтів, які вже були прооперовані з-за збільшення кровоносних судин стравоходу.

Причини розвитку.

Патологія може стати наслідком цілого ряду захворювань травної системи, починаючи від недуг, вражаючих безпосередньо стравохід і шлунково-кишковий тракт, і закінчуючи проблемами з печінкою. До речі, порушення в роботі залози, викликані її вірусними або токсичними ушкодженнями, це найпоширеніша причина кровотечі з розширених вен стравоходу. Для цирозу та інших хронічних патологій печінки властивий портальний застій крові і варикозу вен. Закономірним результатом прогресування таких хвороб є розширення поверхневого венозного сплетення на нижній ділянці стравоходу. Оскільки кровоносні судини локалізуються дуже близько до слизової оболонки, безпосередньо під нею, вони можуть легко травмуватися і стати джерелом інтенсивного кровотечі. У ряді випадків зупинити крововилив вдається тільки хірургічним методом.

Серед локальних факторів, що провокують розвиток цього ускладнення, варто відзначити навіть незначні на перший погляд епізоди пошкодження слизової оболонки стравоходу. До них відносять:

рефлюкс-езофагіт; стравохід Барретта; злоякісні пухлини (особливо часто плоскоклітинний рак або аденокарцинома).

Крім цих причин, кровотеча може виникнути в результаті травмування поверхні стравохідних стінок чужорідним тілом, а також при опіках слизової або впливі токсичних речовин. До ймовірних факторів розвитку крововиливу іноді стає дивертикул стравоходу і ущемлена діафрагмальна грижа.

До окремої категорії причин кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу відносять лікарські помилки. Пошкодження цього відділу ШКТ трапляються в ході необережного проведення діагностичних процедур і хірургічних маніпуляцій.

Основні ознаки хронічної кровотечі.

Ризик розвитку крововиливу порівняно низький, а тому така патологія зустрічається вкрай рідко. Але при цьому не можна плутати кровотечу з розширених вен стравоходу з хронічною кровотечею, викликаним незначними ушкодженнями слизової оболонки. Такий крововилив носить рецидивуючий постійний характер і проявляється так званим анемічним синдромом, для якого властива:

швидка фізична і розумова стомлюваність, блідість шкіри і слизових; напади головного болю; запаморочення.

Ці та інші симптоми анемії повинні стати підставою для здачі клінічного аналізу крові, за результатами якого будь-який фахівець виявить знижені показники еритроцитів і гемоглобіну. Вони і стануть приводом для проведення більш ґрунтовної діагностики. Рідко кровотеча може стає причиною хропіння при вагітності.

Симптоми гострого крововиливу.

Види кровотеч з в МКБ-10 не поділяються на хронічні і гострі. При цьому останній є інтенсивним, йому властивий окремий симптомокомплекс. Головною ознакою гострої кровотечі з розширених вен стравоходу є кривава блювота. Маси, вивергаються з ротової порожнини, мають яскраво-червоним кольором без кров’яних згустків, що свідчить про відкрився масивному крововиливі, викликаному пошкодженням або проривом стінок органу.

Для порівняння, при хронічній кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу малого обсягу колір і консистенція блювотного вмісту нагадує кавову гущу з-за перетворення гемоглобіну під впливом соляної кислоти. В цьому випадку блювотні маси набувають вишневий відтінок, в них спостерігаються згустки.

Ще один поширений симптом — це зміни в стільці. При постійному попаданні крові в кишечник фекалії перетворюються в мелену, тому кал нагадує чорну, напіврідку, дьогтеобразную масу. Такий стілець спостерігається не відразу після крововиливу, а через деякий час після розриву судин, що пояснюється відповідним періодом для проходження крові по ШКТ до ануса. У більшості випадків для гострих кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу (по МКБ-10 має код I85. 0) у пацієнтів виникає больовий синдром у нижній частині грудної або верхньої епігастральної частини живота.

Обстеження пацієнтів при підозрі на кровотечу.

Якщо в анамнезі у хворого присутні захворювання, які здатні спровокувати крововилив з вен стравоходу (цироз печінки, захворювання ШКТ, гепатити, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, виразка), лікар повинен детально розпитати про походження даного ускладнення пацієнта або його родичів, умов виникнення характерних для патології симптомів, передував чи їх появи підйом тягарів, вживання лікарських препаратів.

Інформативним і найпростішим способом підтвердження хронічної кровотечі вважається класичний аналіз крові, який дозволяє визначити знижений рівень гемоглобіну в крові і відсутні показники еритроцитів. Крім того, при труднощі в постановці діагнозу пацієнту рекомендовано дослідження калу на приховану кров, особливо в тому випадку, якщо хворий скаржиться на специфічні зміни стільця.

Поставити точку і визначити діагноз з абсолютною точністю здатна ендоскопія просвіту стравоходу. Ця діагностична процедура дає можливість візуально виявити факт крововиливи в стравоході, визначити джерело течії крові і вибудувати подальшу тактику лікування. Вибір терапевтичної методики багато в чому буде залежати від обсягу і характеру ураження, рясності крововтрати, так як мова йде про екстреному і жізнеугрожающем стані пацієнта. При кровотечі з розширених вен стравоходу з лікуванням зволікати не можна.

Консервативна терапія.

При неускладнених випадках нерадикальні методи лікування є досить ефективними. При встановленні діагнозу здійснюють переливання свіжоцитратної крові, сумісної по групі і резус-приналежності. Інфузію проводять через Обсяг введеної крові визначається загальним самопочуттям хворого, рівнем гемоглобіну і еритроцитів, а також гематокритным числом і показниками артеріального тиску. Мінімальна кількість крові для переливання становить 200-250 мл, але у випадку тяжких кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу, зупинка яких не відбувається, хворому можуть влити більше 1,5 літра крові протягом перших діб. Крім цього, обов’язково вводять плазму, «Вікасол», «Пітуїтрин». Додатково можуть призначити препарати, що містять амінокапронову кислоту, встановити гемостатичну губку.

Прийом їжі пероральним шляхом на період лікування неприпустимий. Поки кровотеча не зупинять, пацієнту призначають спеціальні препарати для парентерального введення. Крім того, важливо заповнити в його організмі баланс рідини, електролітів, солей і вітамінів. Вливання ліків здійснюється неспішно, так як через різке перевантаження судинного русла може розвинутися повторна кровотеча. З метою попередження гіпертермічного синдрому лікувальні розчини охолоджують до температури 32-33 °С, а на надчеревну область кладуть крижаний компрес.

Подальше лікування.

Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу вимагає призначення антибактеріальних препаратів та інших медикаментів, які допоможуть впоратися з загальною інтоксикацією організму. При анемії тяжкого ступеня, що загрожує розвитком гіпоксії, хворому встановлюють носові катетери для подачі зволоженого кисню.

У разі ускладнених некупирующемся кровотеч у терапевтичну програму включають стероїдні препарати («Дексаметазон», «Преднізолон»). Якщо портальна гіпертензія розвивається всередині нирок, то з метою розвитку недостатності призначають розчин «Глутамінової кислоти» в одновідсоткової концентрації.

Якщо терапія була проведена своєчасно, стан хворого почне впевнено поліпшуватися через 6-8 годин: спостерігається стабілізація пульсу, артеріального тиску, проходить біль у грудях і верхній частині живота. Незважаючи на зупинку кровотечі з розширених вен стравоходу, відмовлятися від подальшого лікування не можна. Систему для крапельного вливання прибирають лише через 24-36 годин після останнього нападу кривавої блювоти.

Хворому не припиняють робити трансфузії крові і вітамінів до тих пір, поки не стабілізується рівень гемоглобіну. Курс антибактеріальних препаратів завершують на 7-10 день, ще раніше закінчують прийом гормональних засобів. Як тільки загальний стан пацієнта нормалізується, йому призначають повторне дослідження крові за біохімічними показниками, спленопортографию і тонометрія. За результатами діагностики в динаміці одужання приймається рішення про вибір подальшого методу лікування.

Протягом першого тижня з моменту, коли хворому дозволяти вживати їжу перорально, годувати пацієнта можна тільки рідкою їжею. У перші дні можна поїти холодним кефіром або молоком. Включати в раціон нові продукти потрібно дуже обережно. Тільки на четвертий день дозволяється рідке картопляне пюре, манна каша, курячий бульйон.

З восьмого дня раціон значно розширюється, тепер в меню пацієнта може входити подрібнене варене або парове нежирне м’ясо, рисова або гречана каша, тушковані овочі.

Хірургічне втручання.

Одночасно з проведенням консервативного лікування часто лікарем приймається рішення про спробу механічної зупинки крововиливи, яка досягається шляхом введення в стравохід обтуруючих зонда Блекмора. У період знаходження даного пристрою в стравоході хворому призначають седативні і знеболюючі засоби. Якщо за час проведених зондування кровотеча не зупинилося, гостро постає питання про термінової хірургічної операції.

Вибір методу втручання залежить від загального самопочуття пацієнта, а також від того, чи довелося людині вже перенести операцію з приводу портальної гіпертензії. Хворим, які перенесли раніше спленектомію зі створенням органоанастомозів, операцію зводять до перев’язки варикозно-розширених вен або оперування має на меті знизити тиск у ворітній вені за допомогою скорочення припливу крові до розширених судинах стравоходу.

Техніка перев’язки розширених вен стравоходу.

До цього методу вдаються не тільки з метою усунення крововиливу, але і його запобігання в подальшому. Пацієнт займає положення на правому боці для проведення торакотомії в лівому сьомому міжребер’ї. Маніпуляцію здійснюють під загальним наркозом. При розтині плевральної порожнини догори відсувають легке, потім відкривають медіастинальної плевру і виводять стравохід в його нижньому сегменті на 6-8 см і під нього встановлюють гумові власники.

Наступним етапом під час операції стає поздовжня езофаготомія на ділянці 5-6 см.у просвіті органу і підслизовому шарі чітко помітні великі вузли вен. На них накладають обвивний шов в шаховому порядку, а стравохідну рану закривають дворядними швами пошарово. Хірург також зашиває медіастинальну плевру, після чого за допомогою апарату розправляється легке і зшивається рана грудної клітини.

У даній операції є маса недоліків, оскільки в момент прошивання вузлів варикозно-розширених вен існує високий ризик проколу судини і розвитку сильної кровотечі. До того ж сам процес езофаготомії нерідко ускладнюється зараженням середостіння, розвитком гнійного плевриту або медіастеніту.

Профілактика рецидивів.

З метою попередження повторних епізодів стравохідного крововиливу і зменшення припливу крові до змінених венах вдаються до операції Таннера. Профілактика кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу полягає в прошиванні вен прекардіального відділу без розкриття шлункового просвіту. Така маніпуляція позитивно впливає на результат оперативного втручання, що особливо важливо як при складних невпинних, так і хронічних кровотечах.

Варикозне розширення вен стравоходу.

На оглядовій рентгенограмі стравоходу у фазу рельєфу: просвіт стравоходу розширено, видно множинні дефекти наповнення округлої форми, що виходять на контур. Збережений рельєф слизової, складки стравоходу огинають дефекти наповнення.

Портальна гіпертензія призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску, що призводить до варикозного розширення вен стравоходу, які проходять в підслизовому шарі, і анастомозіруя, з коронарною віднем шлунка, впадають в портальну вену. Така патологія зустрічається у хворих з цирозом печінки. Поразка починається з дистальних відділів стравоходу. Клінічно: блювота червоної кров’ю.

Рентгенологічно: характерне розширення просвіту стравоходу, множинні дефекти наповнення при тугому заповненні, більш виражені в нижніх відділах стравоходу, які зменшуються в розмірах, коли хворий змінює положення тіла, так як поліпшується відтік. У фазі рельєфу складки огинають дефекти наповнення, еластичність стінок збережена. Диференціальна діагностика проводиться з поліповідним раком, при якому присутні всі ознаки злоякісності.

Раки шлунково — кишкового тракту.

Ділять на екзофітні, ростуть в просвіт органу і ендофітні, проростають стінку органу, зменшуючи його просвіт, змішані і виразкові раки.

Екзофітні пухлини ділять:

поліповідний рак , зростає з епітелію стінки в просвіт харчової трубки, дає дефект наповнення на контурі і додаткову тінь на пневморельфе;

блюдцеобразный рак , в центрі є виявлення на рентгенограмі так само буде дефект наповнення, характерний симптом «депо» барію в центрі.

Рентгенологічні ознаки екзофітних пухлин:

Дефект наповнення, може бути крайовий, Центральний, циркулярний.

Характерна деструкція складок.

На оглядових рентгенограмах шлунка з тугим заповненням та у фазу подвійного контрастування: є округлий, крайовий дефект наповнення при тугому заповненні, на пневморельефе видно долнительная тінь округлої форми з нерівними контурами, на ураженій ділянці відсутня перистальтика і нормальний рельєф складок. Так виглядає поліповідний рак тіла шлунка.

Ендофітний рак інфільтрує стінку органу, зменшуючи його просвіт, діагностика складна, так як не буде прямого ознаки — дефект наповнення. Діагностика будується на деформації органу, наявності ознак ригідності. Ендофітні раки викликають звуження просвіту на великому протязі.

Р ентгенологічно: циркулярне звуження просвіту протягом з нерівними контурами, атипізм складок, відсутність перистальтики. Контури переходу підриті або нависають.

На оглядовій рентгенограмі стравоходу у фазу подвійного конрастування: циркулярне звуження протягом, контури переходу нерівні, підриті, на ураженій ділянці відсутня перистальтика.

Варикозно-розширені вени стравоходу.

Зовсім ще недавно при варикозному розширенні вен стравоходу (ВРВП) ендоскопічне дослідження вважалося протипоказаним через високу небезпеки спровокувати кровотечу. З розвитком ендоскопічної техніки, накопиченням досвіду трансэндоскопических допомоги при кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу ендоскопія зайняла ключове місце в діагностиці та прогнозуванні перебігу ускладнень портальної гіпертензії.

Варикозне розширення вен стравоходу є частою причиною кровотеч, приблизно у половини хворих розвивається дане ускладнення. До 70% хворих можуть загинути від першої кровотечі. Для позапечінкових форм портальної гіпертензії більш характерні так звані «ектопічні вариксы». Кровотеча з ектопічних варикозних вен розвивається рідко і важко діагностуються.

Є безліч класифікацій варикозного розширення вен стравоходу і шлунка.

N. Soehendra, К. Binmoeller запропонована триступенева класифікація варикозного розширення вен стравоходу і шлунка.

Варикозне розширення вен стравоходу:

1. Діаметр вен не перевищує 5 мм, вони витягнуті, розташовуються тільки в нижній третині стравоходу. а.

2. Діаметр вен 5-10 мм, звивисті, поширюються в середній третині стравоходу.

3. Розмір вен більше 10 мм, напружені, з тонкою стінкою, розташовані впритул один до одного, на поверхні вен «червоні маркери».

Варикозне розширення вен шлунка:

1. Діаметр вен не більше 5 мм, ледь помітні над слизовою шлунка.

2. Вени діаметром 5-10 мм, солитарно-полипоидного характеру.

3. Вени діаметром більше 10 мм, являють собою великий конгломерат вузлів, тонкостінні, поліпоідного характеру.

У класифікації варикозного розширення вен стравоходу, запропонованої Д. І. Тамулевічюте, А. М. Витенасом [34], пропонується виділення 4-х ступенів ВРВП, але не знайшло відображення залучення в патологічний процес вен шлунка:

1. Синюваті лінійно спрямовані вени діаметром не більше 2-3 мм.

2. Більш видатні в просвіт синюваті вузлики крупніше 3 мм (відзначаються звивистість розширених вен і нерівномірність їх калібру).

3. Чітко помітні вузли, звивисті змієподібні вени, часто доходять до Зводу шлунка і значно випинаються в просвіт стравоходу.

4. Гроновидні, поліповидні великі конгломерати вузлів, звужують або закривають просвіт стравоходу. Іноді на слизовій оболонці, що покриває гігантський вузол, можна розрізнити тонку мережу розширених дрібних вен — так званий варикоз на варикозі.

Як правило, при варикозі 3 і 4 ступеня є ознаки езофагіту, неповне змикання кардії і часті гастроезофагеальні рефлюкси.

НЦХ РАМН пропонується виділяти три ступені ВРВП:

1 ступінь — діаметр вен дорівнює 2-3 мм;

2 ступінь — діаметр вен 3-5 мм;

3 ступінь — діаметр вен більше 5 мм.

Згідно даної класифікації, чим більш виражено варикозне розширення вен стравоходу, тим вище ризик виникнення кровотечі з них. Особливо несприятливим вважається поєднання варикозного розширення вен 3 ступеня з ерозивним езофагітом.

Маржатка пропонує наступні ступені варикозного розширення вен:

(З 1) Ступінь 1: поздовжні, незначно підносяться над слизовою оболонкою.

(З 2) ступінь 2: звивисті, більш розширені.

(З 3) Ступінь 3: виступаючі до половини просвіту; мають псевдопухлинний вигляд.

При ендоскопії ВРВП зазвичай мають вигляд выбуханий типу поздовжньо розташованих тяжів різної форми на стінках, з синюватим відтінком (іноді варикозно розширені вени можуть бути сірими, білими), поступовим зменшенням калібру складок в проксимальному напрямку, іноді з гіперемією, ерозіями над выбухающими венами, переходом варикозу в області кардії і навіть субкардии. Колір ВРВП визначається товщиною стінки: білий або блакитний. Червоні знаки (плями червоних маркерів – гематоцистные плями) обумовлені розширенням субэпителиальных венул і проявляються або як ізольовані плями («червоні вишневі плями»), або як дифузна еритема; вони вказують на підвищений ризик розвитку кровотечі.

У ряді випадків ВРВП можуть мати вигляд різної величини солітарних варикозних вузлів або скупчень вузлів у вигляді грон винограду, червоподібних вибухнув з булавовидними розширеннями і т. п. вираженість варикозно розширених вен в процесі дослідження може змінюватися, вузли збільшуються при пробі Вальсальви і ін.

У 1991 році японським Науковим товариством по вивченню портальної гіпертензії були опубліковані основні правила для опису і реєстрації ендоскопічних ознак варикозного розширення вен стравоходу і шлунка. Згідно з правилами оцінюється стан варикозних змін вен як до, так і після лікувальних впливів.

Локалізація-ця характеристика вимагає визначення поширеності варикозно-розширених вен уздовж стравоходу, а при виявленні вен шлунка оцінюється їх розташування щодо кардії:

• нижня третина стравоходу — Li;

• середня третина — Lm;

• верхня третина — Ls;

• варикозне розширення вен шлунка — Lg;

• розташовані в кардії — Lg-c;

• віддалені від кардії — Lg-f.

ВРВП і трофічні зміни слизової оболонки над ними призводять до розвитку кровотеч. Існує стійкий кореляційний зв’язок між розмірами ВРВП, оцінюваними ендоскопічно, і можливістю кровотечі. Кровотеча проявляється меленою, кривавою блювотою. Ендоскопічне дослідження дозволяє уточнити джерело кровотечі і надати екстрену допомогу.

Найбільш ефективним («золотим стандартом») вважається ендоскопічна склеротерапія. Склерозант вводять через ендоскоп — або безпосередньо в варикозну вену, або у власну пластинку. Успішна склеротерапія відзначається в 71-88% випадків. Склеротерапія ефективніше тампонади і застосування вазоактивних речовин. Практично у всіх хворих після склеротерапії відзначаються минуща лихоманка, дисфагія, біль у грудях. Після склеротерапії можуть розвинутися ускладнення у вигляді перфорації і стриктури стравоходу, аспіраційної пневмонії, медіастиніту, бактеріємії, тромбозу ворітної вени.

Ендоскопічне лігування ВРВП також є ефективним методом зупинки кровотечі, запобігає повторне кровотеча, але вимагає спеціального інструментарію.